La hemorragia nasal, también conocida como epistaxis, es un problema común que se presenta en algún momento de la vida en mínimo 60% de las personas. La mayoría de las hemorragias nasales son leves y autolimitadas, pero al menos 6% de las personas con epistaxis requieren de una intervención médica.¹

Las hemorragias nasales afectan principalmente a niños < 10 años y ancianos entre 70 y 79 años. Las epistaxis en los niños son generalmente hemorragias limitadas del tabique nasal anterior causadas por traumatismo digital, formación de costras por inflamación o cuerpos extraños. El sangrado ecurrente en varones adolescentes o el unilateral en presencia de obstrucción nasal sugieren diagnóstico de angiofibroma nasofaríngeo juvenil o un tumor vascular histológicamente benigno.¹

Hasta el 10% de las hemorragias nasales se producen en zonas posteriores de la pared nasal lateral o del tabique que no son visibles con rinoscopia anterior, en lo que se conoce como epistaxis posterior. Esta última es más frecuente en pacientes mayores y a menudo es más difícil de controlar. ¹

Aunque la epistaxis suele ser espontánea, algunas hemorragias nasales pueden estar asociadas a enfermedades hematológicas, hepáticas, renales, genéticas o cardiovasculares. Comúnmente, se presentan en pacientes con enfermedad de Von Willebrand, hemofilia o uso de anticoagulantes.²

La mayoría de hemorragias nasales se origina en el septo nasal, aunque también se presentan en la pared lateral de la cavidad nasal (figura 1). ¹

Tratamiento inmediato de la epistaxis

Se requiere una valoración de emergencia si la hemorragia activa compromete las vías respiratorias por sangrado en la orofaringe o la vía aérea o si se genera inestabilidad hemodinámica debido a la pérdida de sangre. Por lo contrario, el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria.²

Para la gestión del sangrado activo, se sugiere realizar una compresión digital sostenida y firme en el tercio inferior de la nariz. Al mismo tiempo, la pinza nasal es una alternativa a la compresión digital en caso de estar disponible y ser tolerada por el paciente. Se aconseja que la duración de la compresión sea de mínimo 5 minutos.²

Taponamiento nasal

Se debe considerar el taponamiento nasal en pacientes con sangrado activo que no se resuelve luego de la compresión digital o si la hemorragia impide la identificación del sitio sangrado.

El taponamiento nasal tradicional es realizado con gasas en forma de cinta o tiras no adherentes que se colocan en capas dentro de la cavidad nasal, impregnadas con ungüentos. Existen algunos riesgos mínimos en este procedimiento, como daño a la mucosa por inserción-extracción del tapón, daño a estructuras intranasales, obstrucción nasal e infección.^1,2

El taponamiento nasal reabsorbible normalmente está hecho de materiales como gelatina, celulosa oxidada o ácido hialurónico. Es útil en pacientes con sospecha de trastornos hemorrágicos, uso de anticoagulantes o antiplaquetarios y en niños pequeños en los que la extracción de un taponamiento puede ser complicada. Generalmente son más cómodos y presentan menor riesgo de infección.^1,2

Para el tratamiento de la epistaxis posterior, siempre se indica un taponamiento nasal con materiales no reabsorbibles. La duración del taponamiento suele ser de 48 a 72 horas. ¹

Se debe educar a todos los pacientes sometidos a taponamientos nasales. Es crucial informar sobre el tipo de taponamiento, el cuidado posterior al procedimiento y cualquier signo o síntoma que justifique una reevaluación inmediata. Al mismo tiempo, es importante identificar los factores de riesgo precipitantes del sangrado, como antecedentes personales o familiares de trastornos hemorrágicos, y uso de medicamentos anticoagulantes, antiplaquetarios o fármacos intranasales.¹

Rinoscopia anterior

Realizar una rinoscopia anterior y examinar el tabique nasal anterior, los cornetes inferior y medio, el piso de la nariz y la mucosa nasal anterior para detectar un sitio de sangrado y la lateralidad. Adicionalmente, se pueden identificar otras fuentes de sangrado como en algunos tumores benignos o en otras alteraciones, como desviación o perforación del tabique nasal.³

Endoscopia nasal

Mientras que la rinoscopia anterior generalmente permite el examen del tercio anterior de la cavidad nasal, la endoscopia nasal magnifica las estructuras nasales anteriores y permite una visión directa de las estructuras posteriores y la nasofaringe. Es un procedimiento ambulatorio que suele durar entre 15 y 30 minutos. Se propone su uso en pacientes con sangrado nasal recurrente o difícil de manejar a pesar del taponamiento nasal. ³

Vasoconstrictores tópicos

La oximetazolina al 0.05% y la fenilefrina al 0.25% son vasoconstrictores tópicos que se administran en forma de aerosol intranasal o en torundas de algodón. La evidencia científica revela que hasta el 75% de los pacientes presenta resolución del sangrado con la oximetazolina. ¹

Se debe tener precaución con los vasoconstrictores tópicos en personas con hipertensión arterial, enfermedades cerebrovasculares o cardíacas. Igualmente, se aconseja ser cautelosos con su uso en pacientes < 6 años.³

La epinefrina tópica y la cocaína se usan con poca frecuencia debido a los efectos secundarios a nivel cardiovascular y su grado de toxicidad.¹

No existe evidencia científica contundente que recomiende un tratamiento sobre el uso de agentes humectantes, emolientes intranasales, vasoconstrictores tópicos y cauterización nasal. Por lo tanto, los médicos pueden usar una o más opciones de tratamiento para el control del sangrado nasal activo.¹

Cauterización nasal

Se deben aplicar previamente anestésicos locales y restringir la aplicación del cauterizador únicamente en sitio de sangrado activo o sospechoso, cuando se opta por la cauterización nasal como tratamiento. La evidencia disponible sugiere que la cauterización es mejor tolerada y más efectiva que el taponamiento nasal, independientemente del método de cauterización.¹

La cauterización nasal se puede realizar con la administración tópica de agentes químicamente activos, como nitrato de plata, ácido crómico o ácido tricloroacético, o mediante la aplicación de calor o energía eléctrica. Se prefiere la electrocauterización bipolar por su mejor eficacia, comodidad y menor costo.¹

Los sitios de aplicación de la cauterización abarcan desde los pequeños vasos septales anteriores en el plexo de Kiesselbach hasta la arteria esfenopalatina y sus ramas ubicadas en la parte posterior de la nariz. Las complicaciones probables son infecciones, lesión tisular, necrosis y perforación septal. ¹

Ligadura arterial quirúrgica

La ligadura endoscópica transnasal de la arteria esfenopalatina es la técnica de ligadura arterial quirúrgica empleada con mayor frecuencia, con una tasa de éxito de hasta 98%. Además, presenta una tasa de 3% de hemorragia posoperatoria y las complicaciones más frecuentes son las costras nasales y la sinusitis.¹

Tradicionalmente, la ligadura de las arterias etmoidales anterior y posterior requería un abordaje abierto y una disección a lo largo de la órbita medial. Dada la proximidad de la arteria etmoidal posterior al canal óptico en la órbita posterior, actualmente la evidencia solo recomienda realizar ligadura de la arteria etmoidal anterior cuando se efectúa una cirugía abierta para minimizar el riesgo de pérdida visual.¹

Embolización endovascular

Es la más adecuada para las hemorragias nasales posteriores. Presenta una tasa de 87% en el control de hemorragia nasal. Algunas de sus complicaciones son isquemia nasal transitoria, dolor temporofacial, cefalea y claudicación mandibular.¹

Perlas clínicas

• La hemorragia nasal es un problema común que se presenta en algún momento de la vida en mínimo 60% de las personas.
• Las hemorragias nasales afectan principalmente a niños < 10 años y ancianos entre 70 y 79 años.
• La epistaxis posterior es más frecuente en pacientes mayores y a menudo es más difícil de controlar.
• Se requiere una valoración de emergencia si la epistaxis compromete las vías respiratorias por sangrado en la orofaringe o la vía aérea o si se provoca inestabilidad hemodinámica debido a la pérdida de sangre.
• Se debe considerar el taponamiento nasal en pacientes con sangrado activo que no se resuelve luego de la compresión digital o si la hemorragia impide la identificación del sitio sangrado.
• La evidencia científica revela que hasta 75% de los pacientes presentan resolución del sangrado nasal con el uso de oximetazolina.