Mujer de 25 años con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico criptogénico de hemisferio dominante por oclusión de arteria carótida interna. Se realiza trombectomía mecánica y por persistencia de suboclusión luego estent intracraneal. Se encuentra foramen oval permeable (FOP) y estenosis intracraneal. A pesar de tratamiento antitrombótico, presenta accidente isquémico transitorio a los 3 meses (AIT) por reestenosis intraestent/trombosis que resuelven con manejo médico. Luego de cierre del FOP, no vuelve a presentar eventos isquémicos en los siguientes 2 años. 

Mujer de 25 años con antecedente de tabaquismo que consulta a urgencias por inicio súbito de hemiparesia derecha y disfasia severa. Al examen físico se encuentra tensión arterial (TA) de 140/105 mm Hg.Se realiza tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y angiografía por TC multicorte que descarta hemorragia intracraneal y confirma ACV isquémico en la región de la arteria coroidea anterior izquierda, con compromiso del hipocampo y rama posterior de la cápsula interna izquierdas.Luego se realiza angiografía invasiva urgente, que confirma la oclusión de la arteria carótida interna izquierda, por lo que se lleva a cabo trombectomía mecánica con aspiración del trombo. Sin embargo, se observa estenosis residual en el segmento intracraneal de la carótida interna izquierda. Se implanta un estent intracraneal agudo (figura 1). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1709923196/Figura_1_Imagenes_de_ACV_isquemico_cadff00deb.webp" /></figure>Para identificar la causa del ACV, se realizan pruebas diagnósticas:<ul><li>Monitoreo Holter de 24 horas y ecografía Doppler venosa normales.</li><li>Ecocardiograma transesofágico (ETT) con FOP grande.</li></ul>De acuerdo con estos hallazgos, se inicia tratamiento antitrombótico y terapia antiagregante dual que luego es sustituida por dabigatrán (anticoagulante) y ticagrelor (antiagregante plaquetario). Inicia terapia física temprana, con lo que se logra mejoría significativa del déficit neurológico. Persiste hemiparesia derecha residual, por lo que es dada de alta con un puntaje de 5 en la Escala de Ictus del Instituto Nacional de Salud (NIHSS).A los 3 meses consulta de nuevo a urgencias por cuadro de 2 días de dificultad para hablar, dislexia, disgrafía, debilidad progresiva de la mano derecha y cefalea difusa permanente. En el examen físico se identifica TA elevada, disfasia motora, comisura labial caída, hemiparesia espástica derecha, marcha espástica y hemihipoestesia derecha para un puntaje de 7 en la escala NIHSS. La angiografía por TC multicorte revela dos nuevas zonas hipodensas con pérdida de la diferenciación en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. La angiografía invasiva demuestra reestenosis de los segmentos distales del estent (hasta el segmento M1 de la arteria cerebral media izquierda) y trombo en el borde distal del estent (figura 2). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1709923206/Figura_2_Imagenes_de_AIT_5ac44d152c.webp" /></figure>Por esta razón, se suspende el dabigatrán y se inicia tratamiento antiagregante intravenoso (IV) durante 24 horas, seguido de antiagregación plaquetaria dual por 3 meses. Las pruebas hematológicas descartan trombofilia hereditaria y condiciones protrombóticas adquiridas. La paciente egresa a los 7 días con mejoría del déficit neurológico. A los 12 meses del primer ACV, se realiza el cierre del FOP. No presenta nuevos eventos isquémicos en los siguientes 2 años de seguimiento. <h3>Discusión </h3>La principal causa de ACV global es la estenosis arterial intracraneana sintomática.1 En pacientes con ACV isquémico por una oclusión intracraneal de una arteria de gran calibre, la primera línea de tratamiento es la trombectomía con estent retraíble por su alta tasa de recanalización (80%).1 En este caso se indica la colocación de estent intracraneano (estenosis de la arteria carótida interna izquierda).1 Algunas de sus complicaciones son reestenosis, trombosis intraestent, embolización distal y migración intravascular del estent, siendo la primera la más frecuente (14.7%).1 Las complicaciones asociadas al estent (reestenosis intraestent y trombosis) ocurrieron en esta paciente 2 semanas después de suspender el ticagrelor (antiagregante plaquetario).1 Al iniciar la terapia antiagregante dual y suspender la terapia anticoagulante (dabigatrán), el trombo se resolvió.1Asimismo, otro factor etiológico en esta paciente es la presencia de FOP.1 Se conoce que el FOP es la principal causa de ACV isquémico criptogénico en adultos jóvenes.2 La prevalencia global de FOP asintomático alcanza 20% y asciende hasta 50% en adultos jóvenes (&lt; 55 años) con ACV.1,2 El tratamiento del FOP puede ser conservador (antitrombótico indefinido) en pacientes con bajo riesgo embólico y cierre percutáneo en aquellos con alto riesgo.2 Su objetivo es disminuir el riesgo tromboembólico y recurrencia de ACV.1,2 La identificación del riesgo se basa en las características anatómicas del FOP y la clínica.2Se concluye que en esta paciente tanto el FOP como la estenosis intracraneana favorecieron el ACV y las complicaciones derivadas del estent.1 La paciente continuó terapia antiagregante luego del cierre del FOP y no volvió a presentar eventos isquémicos.1 Este caso clínico resalta la necesidad de realizar una evaluación exhaustiva de la etiología del ACV para determinar el pronóstico funcional y reducir el riesgo de recurrencia con medidas de prevención secundaria eficaces.1,3 Su etiología es fácilmente identificada en la mitad de los casos.3 Sin embargo, no se puede identificar en hasta 40% de los pacientes jóvenes, los cuales se clasifican como criptogénicos.3 La identificación de FOP puede ser considerada el factor etiológico solo cuando se hayan descartado otras causas más frecuentes.1 Comentario editorial Este caso permite recordar que los accidentes cerebrovasculares pueden ocurrir en pacientes jóvenes y que la identificación de su etiología es primordial para brindar un tratamiento eficaz y disminuir el riesgo de recurrencia. Una adecuada prevención secundaria y rehabilitación integral disminuyen la discapacidad y favorecen la reinserción social y laboral. <figure class="poll" data-id="1056">{ Poll ID: 1056}</figure>

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Caso clínico: accidente cerebrovascular en adulto joven 

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