La meningitis tuberculosa es una patología de mucho riesgo y de alta probabilidad en pacientes pediátricos. Deja secuelas importantes que afectan varias esferas de la sociedad, directamente el estado de salud del paciente y su familia. Esta condición se debe tener en cuenta para el diagnóstico diferencial de meningitis subaguda, siendo las claves diagnósticas: el contacto reciente, la hidrocefalia obstructiva y el líquido cefalorraquídeo compatible con adenosina desaminasa elevada. A continuación, un caso clínico de una lactante que presentó tuberculosis meníngea, revise cómo fue su evolución y el abordaje.  La tuberculosis continúa es un problema global de salud pública con gran impacto en países en vías de desarrollo, donde esta entidad constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes pediátricos. La OMS estimó para el 2018 que 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis, de las cuales 1 millón eran niños. Si bien la tuberculosis pulmonar representa la manifestación clínica más frecuente de la enfermedad y la tuberculosis ganglionar es la expresión extrapulmonar más frecuente, el paciente pediátrico presenta un mayor riesgo de que la enfermedad progrese a las formas diseminadas miliar y meníngea, lo que adquiere gran relevancia debido a su elevada morbilidad y mortalidad. <h3>Presentación de caso </h3>Lactante mayor femenina de 1 año y 8 meses que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de 5 días caracterizado por vómitos alimentarios abundantes, que se acompañan de fiebre cuantificada en 38.5 °C y movimientos tónicos-clónicos de extremidades superiores e inferiores de pocos minutos de duración, seguidos de periodos de somnolencia sin recuperación de conciencia.  Al examen físico de ingreso se evidencia palidez de mucosas, con periodos fluctuantes de somnolencia e irritabilidad, signos de deshidratación, lateralización cervical hacia la derecha y rigidez de nuca, pupilas isocóricas fotoreactivas, adenopatías retroauriculares, tono muscular conservado, reflejos presentes, campos pulmonares ventilados, ruidos cardíacos normofonéticos, abdomen sin signos de irritación peritoneal, extremidades con movilidad conservada, pero disminución de la fuerza 4/5 en la escala muscular.  Los estudios de laboratorio reportaron biometría con leucocitos normales, anemia microcítica hipocrómica, trombocitosis, elevación de proteína C reactiva, hiperglicemia, electrolitos séricos y examen general de orina normales. <figure class="poll" data-id="225">{ Poll ID: 225}</figure>Al interrogar al familiar refiere que es un paciente nacido por cesárea sin antecedentes de hipoxia neonatal, con esquema completo de inmunizaciones, desarrollo psicomotor acorde a la edad y estado de nutrición eutrófico. Como antecedente, su abuelo materno tuvo diagnóstico de tuberculosis pulmonar por baciloscopia positiva en 2018 y realizó tratamiento durante 9 meses con esquema de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (HRZE). Su madre y hermano mayor de 6 años recibieron tratamiento profiláctico por contacto directo con abuelo materno y tuvieron controles de baciloscopia negativos.  Se realiza punción lumbar que reporta líquido xantocrómico, de aspecto turbio, 1121 células de predominio monocítico, glucosa 26 mg/dl y proteínas elevadas 1181, reacción de PANDY positiva, tinción de Ziehl Neelsen de líquido cefalorraquídeo (LCR) negativo para bacilos acidorresistentes (BAAR), gram de LCR sin microrganismos, cultivo de LCR sin crecimiento bacteriano. La tomografía de cráneo simple evidenció ventriculomegalia con presencia de imágenes hipodensas difusas en región frontal y paraventricular, con áreas de isquemia e hidrocefalia. Test de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no reactivo, toxoplasma, citomegalovirus y rubéola negativos, dosaje de inmunoglobulinas y complemento normales. Se solicitó valoración por parte de neurología quien indica que se trata de cuadro de neuroinfección, con imágenes compatibles con hidrocefalia obstructiva de evolución temprana sugestiva de tuberculosis meníngea y solicita resonancia magnética.  Además, es valorada por infectología que indica ante sospecha de tuberculosis meníngea iniciar tratamiento con esquema antifímico y solicitar nuevo estudio de LCR en 48 horas para ampliar estudios con reacción de cadena de la polimerasa (PCR) para Mycobacterium tuberculosis y además realizar PCR para tuberculosis en sangre.  En criterio multidisciplinario de pediatría, neurología e infectología indican diagnóstico de tuberculosis meníngea por criterio clínico, imagenológico y epidemiológico. Se inicia esquema 2HRZE/10HR asociado a prednisolona a 2 mg/kg/día por 4 semanas. Durante la estancia hospitalaria, se observa paciente con secuelas neurológicas importantes, recibe fenitoína como soporte anticomicial, presenta múltiples comorbilidades a pesar de medidas de soporte entre las que destacan colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal y técnica antirreflujo, con evolución tórpida. Tras 149 días hospitalizada, la paciente fallece. <h3>Discusión y conclusiones </h3>La tuberculosis meníngea es la forma más grave de esta patología, con un alto índice de morbilidad y mortalidad. Según reportes de la OMS, los casos de tuberculosis extrapulmonar abarcan alrededor de 30% a 40% del total de enfermos. Se trata de una enfermedad muy agresiva, pues a pesar del diagnóstico precoz y tratamiento óptimos, entre el 15% y el 32% de los afectados muere y aproximadamente el 80% de las personas que sobreviven tendrán secuelas neurológicas importantes como amaurosis, hipoacusia, paraplejía, diabetes insípida, retraso mental, alteración en el desarrollo cognitivo, motor y déficit de atención e hiperactividad. El diagnóstico temprano y el manejo de la enfermedad es esencial para evitar la muerte o discapacidad neurológica. La edad de presentación más frecuente suele ser entre el año y los 4 años; usualmente los pacientes que desarrollan enfermedad tuberculosa, lo hacen durante el primer año luego de haberse infectado, por lo que la presencia de tuberculosis en un niño es un indicador de reciente transmisión de Mycobacterium tuberculosis en la comunidad. Algunos factores de riesgo conocidos son la desnutrición infantil, ser hijo de madre portadora del VIH, no inmunización contra tuberculosis y convivir con pacientes bacilíferos. Las formas más comunes descritas de tuberculosis del sistema nervioso central (SNC) son la meningitis en 95% de los casos, tuberculomas 5% y abscesos cerebrales en menos del 1%. El daño cerebral es producto de la elevación de la presión intracraneana causada por la hidrocefalia obstructiva y a la injuria isquémica cerebral resultante de la periarteritis.  Para realizar el diagnóstico se debe tener en cuenta el antecedente epidemiológico de contacto con un paciente con tuberculosis, la sospecha clínica, prueba de tuberculina que puede ser positiva en el 50% de los casos, el estudio citoquímico y bacteriológico del líquido cefalorraquídeo característico con pleocitosis linfomonocitaria, hipoglucorraquia, elevación de las proteínas y aumento de la adenosina desaminasa (ADA) &gt; 5 U/l, con resultados variables de obtención de la micobacteria por baciloscopia directa o por cultivo, además de la detección de ADN de la micobacteria por técnicas de PCR, imágenes diagnósticas como radiografía de tórax con adenomegalias mediastinales, infiltrados alveolares o miliares y la tomografía o resonancia cerebral que demuestran hidrocefalia mayormente obstructiva o con zonas de isquemia, calcificaciones, tuberculomas o absceso cerebral. Considerando las dificultades para el aislamiento microbiológico, el diagnóstico se realiza con base en las características clínico-epidemiológicas, radiológicas, epidemiológicas y de laboratorio. <ul><li>Criterio clínico: al menos 2 semanas de fiebre acompañada de alguno de los siguientes síntomas: cefalea, irritabilidad, pérdida de peso, pérdida del apetito, vómito, signos meníngeos, convulsiones, déficit focal o estado mental alterado. Asociado a un contacto con adulto con diagnóstico de tuberculosis (opcional). </li><li>Criterio laboratorio: Pleocitosis con más de 20 células/ul, linfocitos más del 60%, proteínas mayores de 100 mg/ml y glucosa menor del 60% del valor sérico. </li><li>Criterio radiológico: Tomografía cerebral con 2 o más de las siguientes características realce gangliobasal, hidrocefalia, tuberculomas o infartos cerebrales. </li></ul>Con relación a la inmunización, la recomendación es la vacunación sistemática con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), pues ha demostrado que reduce el riesgo de tuberculosis miliar y meníngea hasta en el 86% de los casos. Finalmente, con respecto al tratamiento la guía actual del manejo de casos de tuberculosis recomienda que ante diagnóstico presuntivo de tuberculosis meníngea se debe iniciar tratamiento antituberculoso de forma inmediata, mediante el esquema 2HRZE/10HR para los casos de tuberculosis del SNC, asociada a prednisolona en dosis de 2 mg/kg/día, incrementándose a 4 mg/ kg/día, en los casos más graves con una dosis máxima de 60 mg/día por cuatro semanas. Comentario editorial. Este caso clínico permite evidenciar la importancia de tener en cuenta la tuberculosis meníngea como diagnóstico diferencial dentro de las meningitis subagudas, sobre todo en los pacientes pediátricos. Es importante combinar la historia clínica, los síntomas y los hallazgos de los estudios de laboratorio e imagen para poder realizar un diagnóstico oportuno y certero e iniciar terapia lo antes posible, con el fin de reducir las tasas de mortalidad.  También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-curso-corto-de-antibioticos-para-tratar-la-neumonia-adquirida-en-la-comunidad-en-ninos" target="_self">Curso Corto de Antibióticos para Tratar Neumonía en Niños</a>

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