Un buen acceso vascular es la principal preocupación en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en terapia de reemplazo renal-hemodiálisis (TRR-HD) crónica, y el cateterismo venoso central (CVC) es la principal opción para la diálisis de emergencia mientras se logra un acceso permanente (como la fístula arteriovenosa [FAV]). El CVC temporal para HD insertado en la vena yugular interna (VYI), que es el preferido, puede tener varias complicaciones a pesar de que su inserción es relativamente sencilla. Se presenta el caso de un hombre con ERC y trombosis recurrente de la VYI.

Hombre de 63 años con ERC en TRR-HD dos veces por semana durante un año. Se presentó para su HD regular con dificultad para respirar de un día de evolución, disminución del volumen de orina, debilidad y edema generalizados desde pocos días antes,1 sin antecedentes de traumatismo en el cuello, abuso de drogas por vía intravenosa, fiebre, hinchazón del cuello u otros síntomas.1Como no es posible realizar la HD, es remitido a unidad de cuidados intensivos para diálisis de emergencia.1 Mientras se diligencia la historia clínica, manifiesta múltiples fallas de acceso vascular.1 No tiene antecedentes personales ni familiares de trastornos de coagulación, trombosis venosa profunda (TVP) o estados de hipercoagulabilidad. El primer cateterismo de emergencia de la VYI derecha para HD fue hace aproximadamente un año.1Posteriormente se realiza una FAV en el brazo izquierdo que luego presenta trombo.1 En consecuencia, se cateteriza la VYI izquierda para continuar con su HD, aunque poco después muestra signos de infección, el flujo comienza a disminuir y finalmente deja de funcionar.1 Esto conduce a un nuevo cateterismo de la VYI derecha, pero el flujo venoso también disminuye y no se puede continuar con la HD de mantenimiento.1Los estudios actuales <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-fda-aprueba-primera-tratamiento-oral-anemia-enfermedad-renal-cronica" target="_self">revelan una anemia normocítica normocrómica</a> con un hematocrito de 30.7%. El recuento de leucocitos es de 25,400 con un 85% de neutrófilos y el recuento de plaquetas, de 251 000.1 El tiempo de protrombina es de 19,1 segundos y el INR de 1.55.1 La urea y la creatinina séricas son de 172.1 y 12.3 mg/dL, respectivamente. El sodio y el potasio séricos son de 122 y 6.8 mEq/L, respectivamente.1Se realiza ultrasonido (US), que revela trombosis bilateral de la VYI, por lo que se coloca catéter de diálisis bajo guía ecográfica en la femoral derecha, para después pasar a catéter de diálisis peritoneal.1 Se estudian los vasos del cuello mediante ecografía Doppler.1 La VYI contiene una gran cantidad de trombos que la ocluyen parcialmente, con un patrón de flujo reducido, además de otros cambios ateroscleróticos relacionados con la edad.1<h3>Discusión</h3>Un buen acceso vascular es la principal preocupación en los pacientes en HD crónica y el CVC es la principal opción para la hemodiálisis de emergencia1,2 mientras se logra un acceso permanente (como la FAV).2 El CVC temporal para HD insertado en la VYI, que es el preferido, puede tener varias complicaciones tempranas y tardías a pesar de que su inserción es relativamente sencilla.1Se estima que más del 70% de los pacientes en HD en los Estados Unidos eligen el CVC como su dispositivo de acceso vascular al comienzo de la terapia de reemplazo renal.1,3 Por lo tanto, el rendimiento de este catéter es vital en cuanto a la adecuación de la hemodiálisis y la incidencia de complicaciones en estos pacientes.3<h3>Complicaciones asociadas al uso de catéteres</h3>La identificación y prevención de las complicaciones de los CVC son importantes para mejorar el cuidado de los pacientes.2 En los últimos años, el creciente número de pacientes en HD se ha convertido en una carga económica para los sistemas de salud debido a los recursos adicionales necesarios para manejar las complicaciones relacionadas con los catéteres, que surgen con frecuencia en pacientes con ERC en etapa terminal.3Las principales complicaciones incluyen infección, disfunción del catéter y estenosis de la vena central.2,3 En los Estados Unidos, más del 30% de todos los ingresos hospitalarios de pacientes en hemodiálisis se deben a complicaciones relacionadas con el uso de catéteres, lo que da como resultado una estancia hospitalaria anual de 17 días por paciente con ERC en etapa terminal.3<h3>Tromboembolismo venoso (TEV)</h3>Es una de las principales complicaciones.1 La inserción de un catéter en una vena trombosada puede provocar resultados fatales como el tromboembolismo pulmonar (TEP), la embolia séptica y el edema cerebral.1 En un estudio prospectivo, se informó que la mortalidad de la trombosis de la VYI era del 44%,1 tasa que es significativamente más alta en adultos mayores con comorbilidades como malignidad e infecciones.1<a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-enfermedad-renal-cronica-NICE-2021" target="_self">La ERC predispone al TEV debido a alteraciones hemostáticas</a>, como la activación de procoagulantes, la disminución de los anticoagulantes endógenos, el aumento de la activación y agregación de plaquetas y la disminución de la actividad fibrinolítica.1 Sin embargo, este riesgo también puede estar relacionado con la duración del catéter.1 Un estudio informó trombosis de la VYI en una cuarta parte de los pacientes dentro de los primeros diez días del cateterismo.1El TEP es la complicación más común en la trombosis de las extremidades superiores, seguida del síndrome postrombótico y la muerte.1<h3>¿Cómo prevenir estas complicaciones trombóticas?</h3>Debido a que existen pocas pautas basadas en evidencia para el tratamiento de la trombosis relacionada con el CVC, es mejor evitar el peor de los escenarios.1 Aunque factores de riesgo como la obesidad se mencionan con frecuencia,2 minimizar el uso de CVC sigue siendo el mejor enfoque para prevenir complicaciones.1 Según la National Kidney Foundation-Kidney Disease Quality Initiative (NKF-KDOQI), la FAV es el acceso vascular preferido entre los pacientes en terapia de reemplazo renal.1<h3>Papel del ultrasonido</h3>Aunque la venografía es el estándar de oro, <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-nefropatia-contraste" target="_self">existen riesgos por la exposición al contraste</a> y la radiación y debe realizarse solo en pacientes con alta sospecha clínica.1 La ecografía es la mejor opción para los pacientes con trombosis de la VYI dado que es confiable y no invasiva.1 No obstante, el uso del US como guía no ha mostrado ningún efecto sobre el riesgo de trombosis, aun cuando puede ayudar en el diagnóstico y prevención de las complicaciones.1<h3>En conclusión</h3>Si bien aún no se ha inventado el catéter "ideal" para HD, es innegable que desempeña un papel importante en el acceso vascular inmediato y como puente hacia una FAV.3 A pesar de la inversión durante décadas en el desarrollo de catéteres de hemodiálisis, persiste el problema de las complicaciones y debe investigarse más.3<figure class="poll" data-id="457">{ Poll ID: 457}</figure>Comentario editorialLas complicaciones asociadas a los catéteres venosos son un problema real, que debe siempre tenerse en cuenta en los pacientes en terapia de reemplazo renal y usuarios de estos dispositivos. Ante la disfunción del catéter, se sugiere sospechar como primera posibilidad una complicación de tipo trombótica, dada la alta morbimortalidad relacionada con este diagnóstico.

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Caso clínico: trombosis del catéter en terapia de reemplazo renal

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