Un metanálisis encontró que algunos procedimientos por laparoscopia convencional (LC) tiene un tiempo operatorio más corto; sin embargo, la laparoscopia asistida por robot (LAR) parece mejor en términos de sangrado intraoperatorio y estancia hospitalaria, entre otros indicadores. Esto hace de la LAR una mejor opción en especialidades como urología y ginecología. Se presenta el caso de una adulta mayor con diagnóstico de carcinoma urotelial invasivo, quien fue sometida a dos procedimientos simultáneos, asistidos por robot.

Mujer de 69 años, nuligrávida, con historia de ooforectomía izquierda a los 40 años por un quiste ovárico.1 Consultó por dolor abdominal, las imágenes diagnósticas mostraron hidronefrosis derecha y un aparente cáncer del uréter inferior derecho (figura 1), por lo que fue remitida al hospital.1 No había metástasis a distancia, la resonancia magnética también mostraba pólipos cervicales gigantes.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1694482800/Figura_1_Imagen_de_resonancia_magnetica_209605f073.webp" /></figure>La paciente fue diagnosticada, por clínica, con cáncer de uréter (T3, N0, M0).1 Se realizó una biopsia cervical, que confirmó la ausencia de malignidad,1 pero debido a su angustia por la hemorragia uterina abundante, se tomó la decisión de realizar una histerectomía.1 No obstante, programar un procedimiento de dos fases generaba un sinnúmero de preocupaciones.1La paciente es sometida a nefroureterectomía (NUAR) e histerectomía laparoscópica total (HLTAR) asistidas por robot, simultáneamente utilizando el sistema Da Vinci.1La paciente se puso en posición decúbito lateral para la NUAR.1 El primer trocar de 12 mm se colocó vía abierta y se insertó un puerto robótico adicional de 8 mm para que sirviera como puerto de cámara.1 Se ubicaron los tres puertos restantes y un total de tres auxiliares (uno de 12 mm y dos de 5 mm).1En la figura 2 se presenta una fotografía intraoperatoria y el esquema para la colocación de los trocares durante la NUAR.1 No se realizó disección de ganglios linfáticos.1 El uréter inferior se resecó a través de una incisión en la pared de la vejiga, cerca del orificio ureteral, con vejiga cubierta.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1694482818/Figura_2_Fotografia_intraoperatoria_y_esquema_de_colocacion_de_trocares_5725ff9742.webp" /></figure>Después de este procedimiento, el riñón y el uréter se insertaron en una bolsa de recuperación de muestras y se desacopló el robot.1 Se ubicó a la paciente en posición de litotomía antes de volver a preparar y cubrir el campo operatorio; los trocares empleados, siempre que fuera posible, se reutilizaron para la HLTAR.1Sin embargo, se agregaron dos puertos adicionales de 8 mm.1 Los orificios previos, no utilizados para la HLTAR, fueron suturados para evitar la fuga de gas del neumoperitoneo.1 La figura 2 también contiene la fotografía intraoperatoria y el esquema de colocación de trocares durante la HLTAR.1 El útero fue extraído vía vaginal.1Finalmente, también se extrajo de la vagina la bolsa que contenía el riñón y el uréter.1 Los tiempos para la NUAR y la HLTAR fueron de 150 a 142 min, respectivamente, con un tiempo operatorio total de 379 min.1 La pérdida de sangre estimada durante la cirugía fue de 29 mL.1La cistografía al sexto día postoperatorio confirmó que no había fugas en el tracto urinario, y la paciente fue dada de alta ese mismo día.1 No hubo complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo (grado 0)1 y los diagnósticos anatomopatológicos fueron los siguientes:1<ul><li>Carcinoma urotelial invasivo, de alto grado (uréter y riñón)</li><li>Pólipo endocervical benigno (útero).</li></ul><h3>Discusión</h3>La LAR se utiliza cada vez más en todas las especialidades quirúrgicas, como alternativa a las técnicas convencionales, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-analgesia-cirugia-urologica-robotica" target="_self">sobre todo en urología y ginecología</a>.1-3 La seguridad de las cirugías simultáneas en múltiples órganos también se ha reportado en la literatura.1 Este tipo de procedimientos asistidos por robot tienen como ventajas:2<ul><li>Clara visión tridimensional</li><li>Precisión y flexibilidad en su funcionamiento</li><li>Técnica quirúrgica fácil.</li></ul>Un metanálisis encontró que la miomectomía por LC tiene un tiempo operatorio más corto; sin embargo, la miomectomía vía LAR parece mejor en términos de:2<ul><li>Sangrado intraoperatorio</li><li>Número de transfusiones de sangre requeridas</li><li>Duración de la estancia hospitalaria</li><li>Tasa de complicaciones posoperatorias.</li></ul>Esto sugiere que la LAR es superior en términos de trauma quirúrgico y recuperación.1, 2 En el caso presentado, se prefirió realizar la cirugía en una sola fase y extraer todos los especímenes vía vaginal (sin necesidad de ensanchar el orificio de alguno de los puertos), para evitar adherencias intraabdominales en un procedimiento abierto, más complejo y prolongado.1<h4>La otra cara de la moneda</h4>La LAR se realiza cada vez más.3 En consecuencia, <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-cirugia-robotica-infertilidad-masculina" target="_self">se espera que los cirujanos dominen un espectro diferente de habilidades</a>.1,3 Actualmente, la investigación parece centrarse en identificar la curva de aprendizaje ideal y en cómo evaluar si es posible alcanzarla, para los diferentes tipos de habilidades técnicas.3 La tabla 1 resume algunas de las preocupaciones.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1694482860/Tabla_1_Preocupaciones_relacionadas_con_el_apogeo_de_la_LAR_5b455618a3.webp" /></figure>Algunos estudios han demostrado que las habilidades en LC pueden ser evaluadas objetivamente en los entrenamientos de simulación.3 Sin embargo, ¿estas habilidades son transferibles cuando los cirujanos pasan de LC a LAR?3 Tal “efecto cruzado” depende, en gran medida, de la experiencia previa del cirujano con la cirugía laparoscópica.3Se cree que los más expertos pueden alternar entre las dos técnicas, sin perjuicio de las habilidades.3 En aquellos menos experimentados parece disminuir la eficiencia del movimiento al cambiar de LAR a LC, y manipulan los tejidos con mucha más fuerza al cambiar de LC a LAR.3 Sin duda, la recomendación es optimizar los escenarios de entrenamiento, para evitar eventos adversos.3<figure class="poll" data-id="787">{ Poll ID: 787}</figure>Comentario editorialA pesar de la necesidad clara de <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-beneficios-cirugia-robotica-artroplastia-de-cadera" target="_self">fortalecer los espacios de entrenamiento simulado</a> en LAR, las ventajas superan los riesgos. No obstante, todavía faltan más estudios de seguimiento posoperatorio a largo plazo de los pacientes sometidos a LAR, y se espera, en el futuro cercano, la publicación de ensayos clínicos de alta calidad y con poblaciones grandes.

Cirugía General

Ginecología y Obstetricia

Urología

Docred

Caso clínico: nefroureterectomía e histerectomía total asistidas por robot

¿Además de una menor tasa de complicaciones, qué otras ventajas respaldan la recomendación actual de la cirugía asistida por robot? Descúbralo acá.