La embolia pulmonar (EP) es una enfermedad de alto riesgo que conduce a un rápido aumento de la resistencia vascular pulmonar y compromete la función contráctil del ventrículo derecho, con la aparición de insuficiencia ventricular derecha. A continuación, el caso clínico de una mujer que presentó EP masiva de difícil manejo, con complicaciones que tuvieron una buena resolución gracias a la participación del equipo multidisciplinario.  <figure class="poll" data-id="194">{ Poll ID: 194}</figure> Mujer de 35 años que acude al hospital tras una cesárea por presentar dolor agudo en miembro inferior izquierdo, tumefacción y eritema. Se le indicó una ecografía de comprensión doppler que reveló trombosis venosa profunda (TVP) proximal de las venas iliofemoral y poplítea. Se inició terapia anticoagulante inmediatamente con heparina no fraccionada. Sin embargo, el tratamiento resultó ineficaz, la paciente desarrolló un edema masivo en la pantorrilla izquierda, el muslo, y disnea.  Los niveles de troponina y de péptidos natriuréticos estaban en el rango normal. Mientras que los niveles de dímero D eran altos. La tomografía computarizada reportó que la TVP se extendía a la vena cava inferior y un trombo masivo estaba situado en la aurícula derecha a través de la válvula tricúspide. Este hallazgo se confirmó mediante una ecografía transtorácica. Teniendo en cuenta el tamaño y la ubicación de dicho trombo, se derivó a la paciente a cirugía cardiovascular.  Durante la evaluación preoperatoria, los exámenes posteriores revelaron una trombofilia hereditaria no conocida anteriormente. La radiografía estaba normal, la ecocardiografía transtorácica (ET) mostraba cavidades derechas dilatadas, un trombo de 8 cm de largo atravesando la válvula tricúspide, un trombo en la vena cava inferior, la arteria pulmonar (AP) dilatada, y un valor del tiempo de aceleración de la velocidad pulmonar de 43 milisegundos que se correlacionó con una presión arterial pulmonar muy elevada.  La paciente presentó inestabilidad hemodinámica y fue traslada al quirófano, con desaturación, bradicardia, inconsciente y con hipotensión severa. Tras intubación y anestesia general, se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró cavidades derechas despejadas y obstrucción completa de la AP principal y rama derecha con trombo gigante.  Se realizó trombectomía directa mediante esternotomía media, bypass cardiopulmonar sin pinza cruzada aórtica con canulación bicava. Este enfoque se eligió para obtener la máxima visibilidad dada la inestabilidad de la paciente.  En el posoperatorio, fue extubada después de solo 4 horas y se le retiró el soporte vasopresor el primer día. Fue dada de alta al cabo de una semana con edema persistente de pantorrilla y muslo izquierdo, por lo que se le prescribió warfarina y betabloqueantes.  A las dos semanas la paciente fue reingresada en el hospital para tromboaspiración intervencionista programada de vena cava inferior, y dilatación con balón de vena ilíaca común izquierda y vena femoral común con buen resultado angiográfico.  El control doppler postoperatorio mostró la vena femoral superficial izquierda comprimible en un 80% con trombo residual, la vena femoral común izquierda con flujo de permeabilización con trombo residual, y la vena poplítea izquierda completamente compresible. La ecocardiografía transtorácica reveló una adecuada función cardíaca.  DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La embolia pulmonar de alto riesgo conduce a un rápido aumento de la resistencia vascular pulmonar que a su vez compromete la función contráctil del ventrículo derecho con la aparición de insuficiencia ventricular derecha.  Para estos pacientes, existe una pequeña ventana para obtener un diagnóstico definitivo. Este se puede lograr a partir de la historia clínica y el examen físico junto con algunas pruebas selectivas, por ejemplo, una electrocardiografía para descartar infarto agudo de miocardio.  La angiografía pulmonar por tomografía computariza es el estándar de oro para el diagnóstico de EP. Sin embargo, la ET es un método rápido y no invasivo de detección, pudiendo evaluar la dilatación del ventrículo derecho y la presencia de émbolos dentro de las arterias pulmonares.  El reconocimiento preciso de las posibles complicaciones es importante para el manejo médico y quirúrgico de estos pacientes, ya que podría aparecer insuficiencia cardíaca congestiva inexplicable y deterioro hemodinámico. Por ende, es importante involucrar a equipos multidisciplinarios (incluidos los especialistas en cardiología, cirugía cardíaca y cuidados intensivos) en casos complejos con alto riesgo, que se revela en el resultado exitoso.  Los tipos de terapias en la EP varían con la presentación clínica. La anticoagulación y la trombólisis son los métodos estándar de tratamiento, pero deben reservarse para paciente hemodinámicamente estables.  Se recomienda la realización de embolectomía quirúrgica de emergencia o embolectomía con catéter para pacientes con EP de alto riesgo o riesgo intermedio con disfunción del ventrículo derecho, contraindicaciones para la fibrinólisis o trombólisis fallida, en centros con la experiencia y los recursos adecuados.  La elección de abordar a esta paciente quirúrgicamente fue el mejor curso de tratamiento para este caso. Además, fue la única intervención terapéutica que tuvo un impacto positivo significativo en el estado de rápido empeoramiento. Se han considerado otras técnicas menos invasivas, como aquellas basadas en catéteres, con posible alivio inmediato del estado hemodinámico. Sin embargo, el abordaje quirúrgico es la mejor elección, teniendo en cuenta el óptimo aclaramiento de la carga embólica del caso clínico, siendo la embolectomía realizada bajo visión directa pudiendo extraer así el coágulo central.  Este informe de caso es un ejemplo apropiado de la utilidad de la embolectomía quirúrgica en la EP masiva, y los autores esperan que se defienda el inicio más temprano del abordaje quirúrgico en casos tan intrincados.  Comentario editorial. La embolia pulmonar aguda es una patología que necesita un abordaje rápido para ejecutar los tratamientos de forma oportuna y reducir los riesgos de complicaciones en los pacientes. La embolectomía sin duda es la terapia de elección para lograr buenos resultados.  También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/casos/embolismo-sistemico-como-complicacion-de-gastroscopia-caso-clinico" target="_self">Embolismo sistémico como complicación de gastroscopia</a>

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Mujer con embolia pulmonar de alto riesgo 

La embolia pulmonar de alto riesgo puede causar insuficiencia ventricular derecha si no se diagnóstica y trata a tiempo. Lea más acá.  