El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal eficaz para una cuarta parte de los cánceres de mama en los que se sobreexpresa el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER-2). Su administración, solo o con otros agentes antineoplásicos (en especial antraciclinas), se ha asociado con cardiotoxicidad y desarrollo de disfunción cardíaca. Se presenta el caso de una mujer que comienza la octava década de vida y que, después de cuatro ciclos de tratamiento con trastuzumab para cáncer de mama, debutó con insuficiencia cardíaca, en ausencia de disfunción sistólica izquierda.

El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal eficaz para el 20% al 25% de todos los cánceres de mama,1,2 en los que se sobreexpresa la proteína HER-2.1 Su administración con otros quimioterapéuticos ha modificado significativamente el curso natural de la enfermedad, <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-nuevo-medicamento-detiene-la-metastasis-del-cancer-de-mama" target="_self">al mejorar la respuesta clínica y la supervivencia</a>,1 aunque varios estudios han demostrado su asociación con cardiotoxicidad, caracterizada por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) en ~34% de los pacientes cuando se administra en conjunto con antraciclina.1Además de la cardiotoxicidad, estos pacientes también tienen <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-enfermedad-cardiovascular-y-cancer-de-mama-se-deben-priorizar-mejores-estrategias-de-prevencion" target="_self">mayor riesgo de desarrollar otras complicaciones</a> cardiovasculares, en especial arritmias, hipertensión arterial, síndrome coronario agudo y enfermedades tromboembólicas.2 La disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del cáncer (CTRCD, por sus siglas en inglés) se ha definido como una disminución de la fracción de eyección del VI (FEVI) del 10% por debajo del límite inferior normal después del tratamiento con antineoplásicos.1,3 Representa la segunda causa de morbimortalidad, superada solo por causas oncológicas.2<h3>Contexto</h3>Una mujer de 81 años consultó por edema de miembros inferiores, ortopnea y aumento de peso (8 kg en tres meses), después de cuatro ciclos de terapia con trastuzumab.1 Recibía irbesartán 100 mg/día, amlodipino 10 mg/día, febuxostat 10 mg/día e ibandronato 100 mg/mes para hipertensión, hiperuricemia y osteoporosis, respectivamente.1 En 2021, se sometió a una mastectomía por cáncer estadio IIb, con receptores hormonales negativos y sobreexpresión de HER-2.1 Después de cirugía recibió terapia adyuvante con trastuzumab (dosis de carga de 8 mg/kg ,seguidas de una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg) a una dosis cada tres semanas.1Notó edema bilateral y diarrea nueve semanas después del inicio de la terapia anti-HER-2, que empeoró después de cuatro ciclos.1 Aunque fue remitida a cardiología, la paciente no fue diagnosticada con CTRCD debido a la ausencia de disfunción sistólica del VI (FEVI del 70%) junto con una elevación inespecífica del péptido natriurético cerebral (BNP) de 57,3 pg/mL.1 Después de quince semanas de tratamiento, desarrolló disnea, fatiga y anorexia, y finalmente fue diagnosticada con insuficiencia cardíaca.1 Al ingreso, su presión arterial era de 176/68 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 69 lat/min y la saturación de oxígeno del 93%, aire ambiente.1El examen físico reveló hepatomegalia, distensión yugular y edema bilateral de miembros inferiores.1 A la auscultación se encontró S3, sin soplos.1 La concentración de NT-proBNP era de 1525 pg/mL (VR &lt;125 pg/mL).1 El electrocardiograma indicó ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de primer grado e inversión inespecífica de la onda T en derivaciones precordiales.1 La radiografía y la tomografía computarizada de tórax revelaron derrame pleural bilateral con importante cardiomegalia, en comparación con las imágenes preoperatorias.1 El ecocardiograma reveló que la contractilidad del VI estaba preservada, sin remodelación, y una FEVI calculada en 62%.1Se diagnosticó insuficiencia cardíaca descompensada y se inició tratamiento combinado con diuréticos y vasodilatadores, lo que provocó la desaparición completa del derrame pleural y el edema periférico, junto con una reducción del peso corporal de 8 kg.1 Después de una discusión exhaustiva con su cirujano de mama, se suspendió el trastuzumab.1 Al alta, la paciente fue tratada con 3,75 mg de tolvaptán, <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-sacubitrilo-valsartan-seguro-adulto-mayor" target="_self">200 mg de sacubitrilo/valsartán</a>, 5 mg de amlodipino, 25 mg de espironolactona y 30 mg de azosemida.1 A las doce semanas de la interrupción del trastuzumab, sus síntomas mejoraron significativamente a la clase funcional I de la New York Heart Association, por lo cual su medicación de mantenimiento se redujo a 5 mg de amlodipino y 200 mg de sacubitrilo/valsartán.1<h3>Discusión</h3>El cáncer de mama HER-2 positivo suele tener una respuesta menos favorable a la quimioterapia tradicional debido al crecimiento más agresivo de las células malignas.1 Sin embargo, debido a la aparición del trastuzumab, el curso natural de la enfermedad ha mejorado drásticamente,1 aun cuando casi a la par, la cardiotoxicidad ha surgido como un efecto secundario notorio, que se manifiesta como disfunción ventricular asintomática o insuficiencia cardíaca sintomática en algunos casos.1 Aunque todavía se desconoce el mecanismo exacto, la inhibición de HER-2 parece generar una modificación estructural y funcional de las proteínas contráctiles y mitocondrias, sin muerte aparente de los miocitos.1 En última instancia, esta modificación conduce a remodelación de la matriz extracelular y fibrosis,3 con implicaciones muy importantes para la disminución progresiva de la función ventricular.3 Hasta la fecha, solo aquellos casos que cumplen el criterio de la disminución &gt;10% en la FEVI son “avalados”, según varias guías, como CTRCD.1 Esta paciente desarrolló una disfunción diastólica significativa después del tratamiento con trastuzumab, que resultó en una descompensación hemodinámica, pero sin una reducción significativa en la FEVI.1 Aunque no se puede excluir la posibilidad de que la descompensación no estuviera relacionada con el trastuzumab, la paciente no tenía antecedentes ni síntomas de insuficiencia cardíaca antes del tratamiento.1En el proceso de detección, diagnóstico y seguimiento, se hace mucho énfasis en la alteración de la función sistólica,1 mientras que se presta poca atención a la disfunción diastólica, que es otro aspecto crítico de la disfunción cardíaca.1 Es posible, por ende, que haya pacientes con CTRCD y disfunción diastólica que no estén recibiendo tratamiento para insuficiencia cardíaca, o que continúen con los agentes antineoplásicos, por una función sistólica preservada.1 Al evaluar la cardiotoxicidad relacionada con la terapia antineoplásica, debería ser obligatorio un enfoque multidisciplinario con cirujanos de mama, oncólogos, cardiólogos y especialistas en ecocardiografía.1 Es necesario conocer estos efectos cardiotóxicos de la quimioterapia y el riesgo cardiovascular de cada paciente, para evitar resultados adversos en el tratamiento.2Comentario editorialLa perspectiva de la disfunción diastólica debería ser obligatoria para el manejo de la CTRCD, incluida una detección previa al tratamiento antineoplásico, el control de la cardiotoxicidad, el seguimiento después de la terapia y la evaluación de su eficacia. Esta parece ser la única vía para evitar o al menos mitigar los resultados adversos de la terapia antineoplásica, sobre todo en aquellos pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular. Déjenos saber en los comentarios si se ha enfrentado a escenarios de cardiotoxicidad secundaria a antineoplásicos.

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Caso clínico: insuficiencia cardíaca inducida por trastuzumab

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