Mycoplasma pneumoniae (MP) causa infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad, particularmente entre adultos, inmunocomprometidos y fumadores. También causa neumonía atípica, en la cual predominan las manifestaciones sistémicas sobre las respiratorias, hay infiltrados bilaterales en radiografías de tórax, y los cultivos de esputo y las tinciones de Gram son negativas. Por lo anterior, podría distinguirse de la neumonía por Streptococcus pneumoniae en la práctica, sin esperar los resultados serológicos. Se presenta el caso de un hombre con lesiones cavitadas por MP.

Un hombre de 55 años acude a urgencias por cuadro de fiebre diaria de una semana de evolución, con diaforesis nocturna, astenia, anorexia, náuseas, disnea de medianos esfuerzos, dolor pleurítico y tos seca que luego es productiva con secreciones mucopurulentas.1 Tiene antecedente de hipertensión arterial, dislipidemia y cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio hace 10 años, fumador activo (40 paquetes/año), alcoholismo crónico, aunque ha estado abstemio durante varios años.1Consume diariamente ASA, una estatina, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un betabloqueador y un inhibidor de la bomba de protones, sin historial de consumo de inmunosupresores.1 Al ingreso se encuentra normotenso y normocárdico con SpO2 de 96% en aire ambiente y temperatura de 37.9 °C. Se observa palidez de piel y mucosas, voz ronca y exantema macular, no pruriginoso, en la región supraclavicular,1 sin otras anomalías a la exploración, incluso en la auscultación pulmonar.1Los análisis de sangre revelan anemia, leucocitosis con neutrofilia y trombocitosis leve, elevación moderada de enzimas hepáticas, ligera prolongación del tiempo de protrombina y marcada elevación de la proteína C reactiva.1 El electrocardiograma no muestra cambios y la troponina de alta sensibilidad es normal.1 No se documentan alteraciones en los gases arteriales. La PCR para SARS-CoV-2 fue negativa.1 <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-casos-de-neumonia-legionella-argentina" target="_self">Los análisis de orina (antígenos) para Legionella pneumophila</a> y S. pneumoniae son negativos.1La radiografía de tórax (figura 1) documenta radiolucidez heterogénea de contornos redondeados y áreas radiopacas en el vértice del pulmón derecho.1 En comparación con una tomada 10 años antes, la radiolucidez es de novo.1 Para caracterizar mejor los hallazgos, se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC) de tórax que muestra dos áreas (figura 2) de densificación parenquimatosa parcialmente cavitadas en el lóbulo superior derecho, con opacidad en vidrio esmerilado, y una lesión cavitada en el lóbulo superior izquierdo.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679078474/Figura_1_Imagenes_de_radiografia_de_torax_1c2ea18e84.webp" /></figure>Se indica aislamiento aéreo por sospecha de tuberculosis pulmonar y se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y azitromicina para una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) bilateral.1 La prueba serológica para VIH es negativa.1 Sin embargo, las pruebas serológicas para MP revelan títulos de IgM positivos y de IgG negativos, compatibles con una infección aguda.1 En el día 4 de hospitalización, el paciente está afebril, y en el día 5, informa una mejoría significativa.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1679078484/Figura_2_Imagenes_por_tomografia_computarizada_0ad7817bb7.webp" /></figure>Después de que cuatro muestras de esputo dan negativo para micobacterias, se suspende el aislamiento y el tratamiento con ceftriaxona pero se mantiene la azitromicina.1 Al día 11, el paciente presenta reducción de tos y esputo, con la erupción y la disfonía completamente resueltas.1 También se resuelven la neutrofilia y la trombocitosis y la proteína C reactiva se reduce drásticamente. No se aislan bacterias en los cultivos de esputo ni en los hemocultivos.1Es dado de alta <a href="https://www.docred.com/casos/ca-mycoplasma-pneumoniae-resistente-macrolidos" target="_self">a los 10 días de tratamiento con azitromicina</a>.1 En ese momento, las pruebas de ADN para Mycobacterium tuberculosis todavía están en curso.1 El paciente es enviado a consulta de medicina interna. Dos semanas más tarde, tras una fibrobroncoscopia más lavado broncoalveolar, no se encuentran células malignas ni bacterias en el análisis citológico ni en los cultivos. La tinción de Ziehl-Neelsen del aspirado bronquial es negativa, al igual que las pruebas de ADN recolectadas en la hospitalización.1<h3>Discusión</h3>MP es causa común de infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad, particularmente entre adultos, inmunocomprometidos, fumadores y con enfermedad pulmonar.1 También es un agente causal de neumonía atípica, en la cual predominan las manifestaciones sistémicas sobre las respiratorias, hay infiltrados bilaterales en las radiografías de tórax, y los cultivos de esputo y las tinciones de Gram son negativas.1 Cada agente tiene predilección por diferentes órganos y, por tanto, un patrón distinto de repercusión extrapulmonar.1Por ejemplo, la infección puede manifestarse como faringitis y laringitis no exudativas, así como afectación de la piel;1 suele ser leve y autolimitada, con síntomas similares a una infección respiratoria superior (dolor de cabeza, malestar general, febrícula, bronquitis, tos, etc.). En el 3% al 13% de los pacientes, se manifiesta como neumonía1, 2, la cual, <a href="https://www.docred.com/videos/vi-guia-nice-manejo-neumonia-adultos-actualizacion-2022" target="_self">a pesar del progreso actual en las opciones terapéuticas</a>, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en el mundo.3<h3>¿Cómo se hace el diagnóstico?</h3>En cuanto a los patrones imagenológicos:<ul><li>En la radiografía de tórax: consolidación segmentaria o lobar inespecífica, con infiltrado reticular difuso bilateral.2</li><li>En la TC, los hallazgos son engrosamiento broncovascular, nódulos centrolobulillares, atenuación en vidrio deslustrado o consolidación del espacio aéreo,2,3 por lo que podría distinguirse rápidamente de la neumonía por S. pneumoniae en la práctica clínica diaria sin esperar los resultados serológicos.3</li></ul>Las lesiones cavitadas son raras y pueden ser infecciosas o no. Estas últimas incluyen neoplasias pulmonares primarias o metastásicas, vasculitis, sarcoidosis, entre otras enfermedades autoinmunes.1 Es decir, el cuadro del paciente era típico de infección por MP. Sin embargo, debido a la presencia de lesiones cavitadas, que rara vez se asocian con MP, era importante descartar otras causas.1 Aun sin excluir todas las causas no infecciosas, la rápida mejoría del paciente hace pensar en una causa infecciosa.1MP no tiene pared celular, por lo que no es visible en la tinción de Gram.1 Además, el cultivo bacteriano requiere mucho tiempo y tiene baja sensibilidad, por lo que se utiliza con fines de investigación y no en la práctica clínica.1 Actualmente, las pruebas serológicas son la herramienta más relevante para el diagnóstico de la infección por MP.1,3 No obstante, requiere muestras de suero pareadas con un intervalo de dos a cuatro semanas y proporciona un diagnóstico retrospectivo.3<h4>Los títulos de IgM agudamente elevados en un paciente sintomático se consideran diagnósticos.1 </h4><figure class="poll" data-id="493">{ Poll ID: 493}</figure><h3>Tratamiento</h3>Precisamente, al carecer de pared celular, la penicilina y las cefalosporinas no son eficaces.1 La elección de los antibióticos se limita a aquellos que actúan sobre el ribosoma, interfiriendo en la síntesis de proteínas, como los macrólidos.1 La azitromicina es ideal, pues se tolera mejor y tiene una vida media prolongada, lo que permite ciclos cortos de tratamiento.1 Además de su impacto bacteriostático, tiene un efecto antiinflamatorio, que contribuye a la resolución de la infección a través de un mecanismo sinérgico.1 La duración óptima no es clara, pero se recomiendan de 10 a 14 días.1Comentario editorialMP es una causa relativamente común de NAC, aunque su asociación con lesiones cavitadas es rara, sobre todo en pacientes inmunocompetentes. La identificación oportuna del agente etiológico mediante serología facilita un tratamiento adecuado y oportuno, para garantizar la mejoría clínica y la resolución de las lesiones pulmonares. Déjenos saber en los comentarios su experiencia en el abordaje de estos casos.

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Caso clínico: infección por Mycoplasma pneumoniae con lesiones cavitadas

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