Las infecciones resistentes a antibióticos amenazan la salud pública. El siguiente caso clínico es de una niña con fractura de tobillo izquierdo que se agravó con sepsis por bacteria resistente a antibióticos. La paciente mostró deterioro clínico e incremento de índices inflamatorios aún con antibioticoterapia tipo vancomicina intravenosa (IV) por once días. Una vez cambiado el tratamiento a linezolid y rimpaficina, se evidenció mejoría clínica y resolución completa de sintomatología.  

La <a href="https://www.docred.com/noticias/notica-medica-cdc-anuncia-aumento-resistencia-antimicrobiano" target="_self">resistencia a los antibióticos</a> representa uno de los mayores problemas para la salud global.1 De acuerdo con la OMS, más de 700 000 muertes ocurren anualmente a nivel mundial debido a infecciones por bacterias resistente a los antimicrobianos, lo que podría causar 10 millones de defunciones en los próximos 25 años.2 <h3>Presentación del caso3</h3>Niña de 6 años con historial de fractura de tobillo izquierdo por traumatismo hace siete días, tratada con fijación de yeso y abordaje ambulatorio. Acude a urgencias por presentar edema y dolor en tobillo izquierdo, fiebre (38 °C), tos, disnea, opresión en el pecho y cefalea. Al examen físico de ingreso se evidencia afectación de la esfera mental, estertores húmedos en ambos campos pulmonares, taquicardia (164 X’), ruidos cardíacos reducidos e inmovilización de tobillo izquierdo. En vista de cuadro clínico se inicia antibioticoterapia empírica con vancomicina y meropenem intravenosos (IV) antes de tomar muestras de sangre para cultivo. En vista de que la ecocardiografía reporta cantidades moderadas de hidropericardio, se realiza pericardiocentesis y se envía muestra para cultivo. También se estudia el líquido cefalorraquídeo (LCR), que informa 1233 x 106 leucocitos/L, glucosa de 1.1 mmol/L y proteína de 14.7 mg/mL indicativo de meningitis purulenta. <figure class="poll" data-id="498">{ Poll ID: 498}</figure>Los cultivos de sangre y de hidropericardio son positivos para S. aureus resistente a meticilina (SARM). El aislamiento muestra resistencia a penicilina, oxacilina, clindamicina y eritromicina, y sensibilidad a gentamicina, ciprofloxacina, linezolid, vancomicina, rifampicina, cotrimoxazol, tigeciclina y tetraciclina. Sin embargo, debido a que la paciente se deteriora progresivamente, se traslada a unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Al ingreso continúa tratamiento con vancomicina IV y se envían nuevamente muestras de sangre para cultivo. Los ruidos cardíacos continúan reducidos y una nueva ecocardiografía revela cantidades importantes de hidropericardio e insuficiencia cardíaca. Por tal razón, se realiza otra pericardiocentesis con drenaje de alrededor de 100 mL de líquido amarillento con flóculos en las primeras dos semanas. El tubo de drenaje es retirado el día 26. La paciente también manifiesta cuadro clínico respiratorio con disnea severa y la tomografía computarizada muestra neumonía bilateral con derrame pleural. Se realiza drenaje por toracotomía cerrada a los dos días de ingreso, el cual se retira a los siete días. Igualmente, se envían muestras para cultivo. El nuevo estudio de LCR reporta 12 000 leucocitos/µL, glucosa de 2.5 mmol/L y proteína de 500 mg/L, lo que indica mejoría significativa. Las otras ayudas diagnósticas incluyen recuento elevado de glóbulos blancos (13 000 células/µL con neutrofilia de 78.3%) e incremento de proteína C reactiva (PCR) 111 mg/L. Se ordena resonancia magnética de la pierna izquierda que revela osteomielitis. Cuatro días después del ingreso a UCIP se toma biopsia de medula ósea y ocho días después la paciente continúa febril, con índices inflamatorias (PCR y procalcitonina) elevados y signos de inflamación aguda en pie y rodilla izquierda. Por todo lo anterior, el equipo de cirugía ortopédica valora a la paciente y realiza desbridamiento del tobillo y rodilla afectados. A pesar de esto, la niña sigue febril, con leucocitosis, PCR de 122 mg/L, lo que señala la permanencia de la infección aún con once días de antibioticoterapia. Se cambia tratamiento a linezolid y rifampicina vía IV por 45 días y se evidencia mejoría clínica de la paciente con reducción gradual de leucocitos e índices inflamatorios. Una nueva TAC de tórax muestra resolución de neumonía bilateral, derrame pleural e hidropericardio.<figure class="poll" data-id="499">{ Poll ID: 499}</figure><h3>Discusión y conclusiones3</h3>Los autores del caso señalan que no había reportes de infección por SARM relacionada con sepsis, osteomielitis, artritis purulenta, hidropericardio, meningitis séptica, neumonía y empiema en un solo paciente. Este reporte señala que el SARM es resistente a otros antimicrobianos además de los beta-lactámicos, como aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos. La vancomicina suele ser el fármaco de primera línea en infecciones invasivas por SARM, pero su uso presenta ciertas desventajas, incluidas la actividad bacteriana lenta, las concentraciones inhibitorias mínimas altas, la actividad reducida contra patógenos formadores de biopelículas y entrada tisular deficiente. Es importante tener en cuenta que los pacientes jóvenes tienen aclaramiento renal incrementado, lo que se relaciona con concentraciones plasmáticas menores de beta-lactámicos y conlleva menor concentración de vancomicina. Debido a que estudios señalan la eficacia de linelozid en SARM, los médicos del caso decidieron utilizarlo. La daptomicina es una alternativa, pero la evidencia sobre su farmacocinética en niños críticamente enfermos es escasa. En resumen, la combinación de linezolid con rifampicina fue superior a vancomicina. Por lo tanto, es necesario prestar atención a este tipo de infecciones resistentes asociadas a la comunidad (SARM-AC) y que podrían causar sepsis. Asimismo, se deben realizar diagnósticos oportunos para iniciar terapias y abordajes apropiados, y el tratamiento con antibióticos debe ser acorde con resultados de cultivos. <h4>Comentario editorial</h4>Este caso es un ejemplo claro de que la detección y el abordaje terapéutico oportuno son uno de los aspectos clave en la resolución de cualquier enfermedad. Si la paciente hubiera recibido otros antibióticos cuando ingresó a UCIP, quizás hubiera evolucionado satisfactoriamente en menor tiempo.

Pediatría

Infectología

Ortopedia Infantil

Docred

Caso clínico: infección multisitio resistente a antibiótico en niña

Conozca el caso de una niña con fractura de tobillo que se complicó a infección resistente a antibiótico. Lea más acá. 