La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una condición médica que ocupa el tercer lugar en las causas de mortalidad mundial. El siguiente caso clínico es de una mujer de 83 años con antecedentes de EPOC, hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia cardíaca (IC), que acude a urgencias por disnea y fiebre. Los estudios radiológicos muestran opacidad en lóbulos inferiores y los paraclínicos revelan incremento de procalcitonina. La paciente inició antibioticoterapia empírica, pero a los pocos días se agravó y ameritó ventilación mecánica. 

La EPOC es la tercera causa de muerte global. De acuerdo con la OPS/OMS, en 2019 causó 3.23 millones de defunciones a nivel mundial,1 mientras que en las Américas originó 534 242 muertes. Los principales países afectados fueron Honduras, Argentina, Haití, Bolivia, Nicaragua, Uruguay y Guyana.2 <h3>Presentación de caso</h3>Mujer de 83 años con historial de tabaquismo (15 a 20 paquetes por año) y EPOC estadio 4 del grupo D en tratamiento actual con corticosteroides inhalados (250 µg de fluticasona dos veces al día por más de seis años) y metilprednisolona sistémica intravenosa (40 a 80 mg de manera intermitente). También refiere antecedentes de HTA, IC y hospitalizaciones previas por presentar disnea y fiebre.3Acude a consulta por manifestar mismo cuadro clínico de dificultad para respirar y episodios febriles,3 y trae consigo estudios previos de imágenes (radiografía y tomografía computarizada [TC] de tórax).4<figure class="poll" data-id="383">{ Poll ID: 383}</figure><figure class="image image_resized" style="width:505px"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673539756/image_77d59e74c6.webp" /></figure><figure class="poll" data-id="384">{ Poll ID: 384}</figure><figure class="image image_resized" style="width:573px"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673539755/image_79d4e1b007.webp" /></figure>En vista de  los antecedentes y la clínica de la paciente, el equipo médico ordena radiografía de tórax, la cual reporta opacidad en ambos lóbulos inferiores (figura 1a). Se indican hemocultivos y pruebas de anticuerpos séricos para clamidia y micoplasma, los cuales son negativos. El tratamiento inicia con antibioticoterapia, cefminox y levofloxacina; corticosteroides sistémicos de alta dosis, y soporte ventilatorio no invasivo.3 Sin embargo, la condición de la paciente se deteriora tres días después de su ingreso, lo que amerita intubación y ventilación mecánica. La nueva radiografía de tórax muestra opacidad en todos los lóbulos (figura 1b). Los paraclínicos reportan niveles elevados de procalcitonina (aumentan de 0.12 ng/mL a 1.04 ng/mL). Por tal razón, se cambia el tratamiento a linezolida y faropenem.3 <figure class="image image_resized" style="width:775px"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1673539755/image_ce3c80c9fd.webp" /></figure>Debido a que el esputo de la paciente reveló características compatibles con hifas septadas, se ordenó la prueba de beta-1.3-glucano en suero, la cual fue positiva (&gt;1000 ng/L). En virtud de los hallazgos y la ausencia de mejoría, se inicia voriconazol intravenoso (400 mg/kg/día).3 <figure class="poll" data-id="385">{ Poll ID: 385}</figure>Para confirmar el resultado patogénico, se realiza una broncoscopia de fibra óptica al lado de la cama, que muestra edema en vías áreas y secreción purulenta. También hay pólipos en el bronquio lobular inferior izquierdo. Se identifican hifas dicotómicamente ramificadas y septadas y se aisla Aspergillus fumigatus, tanto en el esputo como en el líquido de lavado broncoalveolar, el cual es sensible a los antifúngicos de uso común. Si bien la paciente recibe terapia antimicótica, fallece a los diez días del ingreso.3 <figure class="poll" data-id="386">{ Poll ID: 386}</figure><h3>Discusión3</h3>La aspergilosis pulmonar invasiva (API) es una enfermedad grave y común causada por el hongo Aspergillus fumigatus. Los estudios muestran que hay 200 000 casos anuales estimados, de los cuales cerca del 50% ocurren en pacientes con neoplasias hematológicas malignas. La tasa de incidencia en unidades de cuidados intensivos oscila entre 6.1 y 57 por cada 1000 admisiones. En la actualidad, los pacientes con EPOC reciben atención por parte de la comunidad médica debido a que presentan mayor susceptibilidad a esta infección fúngica por varios motivos:<ol><li>Uso común de esteroides a corto o largo plazo.</li><li>Hospitalizaciones frecuentes con antibioticoterapias de amplio espectro.</li><li>Cambios en la arquitectura pulmonar.</li><li>Condiciones comórbidas como diabetes y desnutrición.</li></ol>El diagnóstico de los individuos con ambas condiciones es limitado. El valor predictivo positivo del aislamiento del hongo en vías respiratorias bajas es reducido, como consecuencia de la alta proporción de sujetos que están colonizados por este patógeno. Aunque no existen pautas estándares para evaluar a estas personas, las investigaciones recomiendan vigilancia estrecha y pruebas adicionales como TC de alta resolución, estudios serológicos para detectar antígenos de Aspergillus spp., posible broncoscopia y terapia antifúngica empírica. Si bien la anfotericina B es el agente antifúngico de primera línea, el voriconazol está aprobado como tratamiento inicial de la API. Está disponible en presentaciones orales e intravenosas y tiene pocas reacciones adversas. La paciente del caso clínico recibió el medicamento, pero falleció a los pocos días, y los autores sugieren que este desenlace se debió al retraso en la identificación, ya que no se considera un diagnóstico diferencial de forma rutinaria en este grupo etario.<h3>Conclusión3</h3>La tasa de mortalidad de esta afección en usuarios con EPOC es alta debido a la complejidad del proceso diagnóstico. Por lo tanto, es fundamental analizar de manera integral el cuadro clínico y las ayudas diagnósticas, incluidas imágenes, microbiología, exámenes serológicos y, si el estado del individuo lo permite, muestra patológica. En pocas palabras, los profesionales sanitarios deben mantenerse alerta ante este tipo de pacientes que reciben tratamientos prolongados con esteroides, antibióticos, etc. <h4>Comentario editorial</h4>El presente caso refleja la importancia de tener en cuenta la aspergilosis como diagnóstico diferencial en pacientes con comorbilidades respiratorias como la EPOC, en vista de su elevada tasa de mortalidad y mayor afectación.

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