La duloxetina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina inducen hiponatremia en el 5.7% de los pacientes mayores de 60 años. A continuación, se presenta el caso de un hombre de 68 años con depresión refractaria al tratamiento y ansiedad generalizada que desarrolló hiponatremia inducida por este fármaco. 

Varias clases de antidepresivos pueden inducir el síndrome de hipersecreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD), y causar hiponatremia. Los síntomas iniciales incluyen manifestaciones neuropsiquiátricas y gastrointestinales que pueden simular una depresión, especialmente en personas mayores con múltiples quejas somáticas.1 Dado que el envejecimiento de la población aumenta en todo el mundo, especialmente en los países desarrollados, es importante aclarar cómo se presenta esta entidad en el grupo de pacientes de la tercera edad.2 La duloxetina es un inhibidor selectivo y equilibrado de la recaptación de serotonina e inhibidor de la recaptación de norepinefrina con actividad antidepresiva, que presenta propiedades ansiolíticas; también ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor crónico.3 Los síntomas iniciales de la hiponatremia consisten en trastornos neuropsiquiátricos y gastrointestinales como mareos, caídas, convulsiones, náuseas, vómito, diarrea y alteraciones del nivel de conciencia, psicomotoras y de la marcha.1 A continuación, se describe un caso de hiponatremia secundaria a un SIHAD, asociado al inicio de duloxetina y potencialmente exacerbado por agomelatina.1<h3>Presentación del caso1 </h3>Un varón de 68 años con antecedentes de depresión refractaria al tratamiento, trastorno de ansiedad generalizado, diabetes mellitus tipo 2 e hiperplasia prostática benigna acudió a consulta de psiquiatría con síntomas de depresión en aumento, que incluían retraimiento social, problemas de autocuidado y falta de atención.  En 2001, se le diagnosticó un trastorno depresivo mayor y de ansiedad generalizada, y sus síntomas inicialmente incluían estado de ánimo depresivo, anhedonia, alteraciones psicomotoras, desesperanza e ideación suicida.  Estos síntomas fueron manejados con bupropión (150 mg/día) y lorazepam (0.5 mg/día). Sin embargo, su tratamiento se modificó a duloxetina (30 mg/día) y agomelatina (25 mg/día), debido al deterioro de la sintomatología observado en el momento de la consulta. Tras un mes de tratamiento con el régimen modificado, el individuo consultó por inestabilidad, mareos, náuseas, malestar general, hiporexia, estreñimiento e insomnio. Tras la entrevista y el examen psiquiátrico, el paciente obtuvo una puntuación de 35 en la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton; 91 en el Instrumento de Detección de Capacidades Cognitivas, y 35 en el Inventario de Ansiedad de Beck, lo que sugirió depresión severa y ansiedad sin deterioro cognitivo. <figure class="poll" data-id="345">{ Poll ID: 345}</figure><h3>Evolución1 </h3>Durante el curso de la hospitalización, su nivel de sodio sérico se redujo a 127 mmol/L. El sodio basal antes de iniciar el último régimen de tratamiento era de 137 mmol/L. <figure class="poll" data-id="346">{ Poll ID: 346}</figure>Los síntomas del paciente finalmente fueron atribuidos a una hiponatremia inducida por la duloxetina asociada al SIHAD. Como consecuencia, se suspendió la duloxetina y se inició una dieta alta en sal, que condujo a la resolución de su hiponatremia (sodio sérico: 135 mmol/L) y de los síntomas, entre ellos la inestabilidad de la marcha y los mareos, el malestar general y la falta de apetito. Debido al antecedente de depresión y a los síntomas persistentes, se inició terapia con escitalopram en dosis de 5 a 15 mg/día. Por último, se le administró un tratamiento cruzado adicional con mirtazapina debido al posible desarrollo de hiponatremia. Luego de 6 semanas, ante la mejoría evidente de su depresión y la resolución de su hiponatremia, fue dado de alta. <h3>Discusión1 </h3>En general, la hiponatremia es más probable que se desarrolle entre las 2 y 4 semanas siguientes al inicio de los antidepresivos. Se recomienda realizar estimaciones de sodio sérico durante este periodo. La dopamina modula la actividad de las células secretoras de hormona antidiurética (ADH) que responden a los cambios de osmolalidad y estimulan la liberación de ADH del hipotálamo a través de los receptores dopaminérgicos.  La duloxetina no solo inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, sino que también aumenta la dopamina, especialmente en el córtex prefrontal. La duloxetina puede afectar múltiples vías neuroendocrinas e interferir con la secreción de ADH. La agomelatina actúa como agonista de los receptores de melatonina y eleva la liberación de norepinefrina y dopamina debido a su efecto antagonista del receptor 5-HT2C. Además, junto con la duloxetina, es metabolizada por la enzima CYP2A1, y la coadministración de estos fármacos podría prolongar su vida media. Un componente clave del manejo del SIHAD inducido por fármacos es suspender el agente causante. Otros pilares del tratamiento de la hiponatremia incluyen restricción de líquidos y dieta rica en sal, así como el uso de vaptanes en casos graves. <h3>Conclusión1 </h3>La hiponatremia es una reacción adversa poco frecuente de la duloxetina; en cambio, no se ha notificado que la agomelatina la induzca, aunque tiene el potencial de prolongar la vida media de la duloxetina. <h3>Comentario editorial </h3>Al analizar las reacciones adversas de cualquier fármaco, se deben excluir sus causas más frecuentes.

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Caso clínico: hiponatremia inducida por duloxetina

¿Es frecuente la hiponatremia inducida por duloxetina?