En la fibrilación auricular, de cada 5 casos de accidente cerebrovascular (ACV), mínimo uno es consecuencia de trombos intracavitarios izquierdos, cuya fuente es la auriculilla izquierda (AAI) la mayoría de las veces. Los trombos en la auriculilla derecha (AAD), en cambio, son 12 veces menos frecuentes, debido a problemas de visualización, en muchas ocasiones dependientes del operador. Por tanto, la importancia clínica de los trombos de la AAD no está tan bien establecida. Se presenta el caso de un paciente con fibrilación auricular a quien se le encontró un trombo en la AAD.

Hombre de 47 años consulta por empeoramiento de una dificultad respiratoria de 2 meses de evolución.1 Los antecedentes médicos incluyen hipertensión arterial, e insuficiencia cardíaca (IC) no isquémica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 15-20% <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-como-anticoagular-adulto-mayor-fibrilacion" target="_self">y fibrilación auricular (FA) paroxística</a>.1 Debido a limitaciones económicas, no ha cumplido el tratamiento para la IC y la anticoagulación con apixabán.1A su ingreso, se observa ritmo de FA con una frecuencia ventricular de 160 lpm, presión arterial de 121/80 mm Hg y saturación de oxígeno de 97% aire ambiente.1 Presenta edema pulmonar leve y de miembros inferiores, muy sugestivo de descompensación de su IC,1 por lo que es admitido para optimizar la diuresis y controlar la frecuencia cardíaca.1El ecocardiograma transtorácico (ETT) inicial muestra una FEVI de 15-20% con ventrículo izquierdo agrandado y función del ventrículo derecho leve a moderadamente deteriorada.1 También se observa insuficiencia mitral de moderada a grave con una aurícula izquierda muy dilatada.1 En los primeros días de hospitalización es posible alcanzar la euvolemia.1Sin embargo, la frecuencia ventricular persiste en alrededor de 140 lpm a pesar del tratamiento.1 Se decide, entonces, una estrategia de control del ritmo con ecocardiograma transesofágico (ETE) y posterior cardioversión eléctrica.1 El ETE revela una FEVI estimada de 10-15%, insuficiencia mitral grave, sin foramen oval permeable (FOP) y sin trombos en la AAI.1Sorprendentemente, al examinar la AAD, se observa un trombo de 2.7 x 1.7 cm (figura 1).1 Ante estos hallazgos, se indica la siguiente conducta:1<ul><li>Diferir la cardioversión eléctrica programada inicialmente.</li><li>Administrar heparina de bajo peso molecular <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-anticoagulacion-inadecuada-impacto-fibrilacion-auricular" target="_self">hasta alcanzar un índice terapéutico internacional normalizado</a> (INR) de 2 a 3 con warfarina oral.</li><li>Dar de alta para seguimiento ambulatorio y cardioversión electiva.</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1706057498/Graficos_Caso_clinico_fibrilacion_auricular_con_trombo_en_la_auriculilla_derecha_01_78679f16ba.webp" /></figure><h3>Discusión</h3>Aunque el deterioro hemodinámico de la FA puede provocar síntomas debilitantes, su complicación más temida son los eventos tromboembólicos como el ACV.1 De cada 5 casos de ACV, al menos uno es consecuencia de trombos intracavitarios izquierdos,1 cuya fuente es la AAI en casi 90% de las veces.1-3En consecuencia, los pacientes con FA tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas (como resultado del ACV y la anticoagulación oral) y morir.1 El interés en la localización de la trombosis auricular en pacientes con FA es un tema que ha ganado interés debido al creciente uso y viabilidad de las técnicas de oclusión de la AAI.3Sin embargo, la prevalencia de la formación (y las complicaciones) de trombos en la AAD asociados a fibrilación auricular es mucho menos común.1 Se cree que sus complicaciones de mayor relevancia clínica incluyen el tromboembolismo pulmonar (TEP) o trombosis paradójica a través del FOP, aunque no está claro con qué frecuencia ocurren en pacientes con FA.1<h4>“Ver para diagnosticar”</h4>Los datos sobre la trombosis de la AAD son escasos,1 por lo que se considera una cámara olvidada, y su estudio, aunque sencillo, rara vez está protocolizado en el ETE.1,3 Con la vista bicava medioesofágica en 90° y una rotación del transductor a 130°, se puede explorar completamente.3 Su morfología es siempre unilobular y triangular (figura 2).3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1706057528/Graficos_Caso_clinico_fibrilacion_auricular_con_trombo_en_la_auriculilla_derecha_02_0d44bf391e.webp" /></figure>Los trombos de la AAD son 12 veces menos frecuentes que los de la AAI en pacientes con FA1,3 y esta diferencia puede ser secundaria a problemas de visualización.1 La incapacidad para visualizar la AAD en un ETE podría ascender a 16%,1,3 quizá porque el operador no esté muy acostumbrado a explorarla.3No obstante, el ETE es la imagen diagnóstica de elección:3 no añade costos al estudio, no requiere mucho tiempo, es rápido y bien tolerado por los pacientes.3 Aunque las guías no suelen recomendar ETE de rutina en pacientes con diagnóstico de TEP, los ETT que se practican en estos casos definitivamente no permiten visualizar la AAD.1<h3>¿Cuál es el tratamiento?</h3>Varios autores sugieren que el tratamiento de los trombos de la AAD sospechados o confirmados debería ser el mismo que para aquellos de la AAI.1,3 Sin embargo, la “terapéutica ideal” aún no está clara.1,2 Lo que sí es claro es que <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-cual-asociacion-fibrilacion-auricular-obesidad" target="_self">se debe diferir la cardioversión eléctrica si estaba indicada</a>,1,3 como en este caso.Las alternativas incluyen:1, 2<ul><li>anticoagulación,</li><li>trombólisis,</li><li>trombectomía quirúrgica.</li></ul>La decisión de elegir una u otra alternativa debe ser individualizada.1 Algunos de los factores a considerar son los siguientes:1, 2<ul><li>Etiología y morfología del trombo</li><li>Presencia de FOP</li><li>Riesgo/diagnóstico de TEP</li><li>Riesgo de hemorragia</li><li>Estado hemodinámico del paciente.</li></ul>Aunque la anatomía de la AAD puede ser difícil de visualizar, se debe detectar cualquier trombo antes de una cardioversión eléctrica.1 Si se decide anticoagular al paciente, debe iniciarse warfarina con el objetivo de alcanzar un INR entre 2 y 3.1<figure class="poll" data-id="981">{ Poll ID: 981}</figure>Comentario editorialAl parecer, el abordaje terapéutico de los trombos en la AAD es similar al de los trombos en la AAI que incluye retrasar la cardioversión eléctrica y anticoagular con warfarina. No obstante, se requiere más investigación para comprender mejor el tratamiento óptimo de los trombos en la AAD y la prevención del embolismo pulmonar en pacientes con FA.

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Caso clínico: fibrilación auricular con trombo en la auriculilla derecha

Es complicado detectar un trombo en la auriculilla derecha, y no hay consenso sobre si debe tratarse de la misma manera que en el lado izquierdo.