La presentación de diabetes mellitus tipo 2 más insulinoma es bastante rara, sin embargo, este tumor puede enmascarar la existencia de diabetes o causar hipoglucemia recurrente y disminución del requerimiento de insulina en un paciente. A continuación, un caso clínico donde se evidenció la asociación de estas dos condiciones clínica; el paciente presentó una evolución compleja, pero con resolución quirúrgica exitosa.

<figure class="poll" data-id="195">{ Poll ID: 195}</figure>Hombre de 54 años que trabaja en la industria de la construcción, con historial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial desde hace 8 años. Dentro de los antecedentes familiares importantes destacan, padre con DM2 que falleció a los 70 años por una miocardiopatía isquémica y dos hermanos con DM2, que sufrieron complicaciones de insuficiencia cardíaca isquémica e insuficiencia renal y fallecieron por nefropatía diabética. Acude al hospital por aumento de peso de 14 kilos en los 3 meses anteriores y sus familiares reportaron que presentaba confusión y sonambulismo, sobre todo entre las 03:00 am y las 08:00 am. Este cuadro clínico se presentó casi todos los días anteriores al ingreso, y se asoció con debilidad corporal generalizada y sudoración, que se notaron después de cada episodio.  De igual forma, reportaron agresión física y verbal. Al ingreso, el paciente se observó combativo con el personal de enfermería y otros pacientes y se encontró hipoglucémico en varias ocasiones. Asimismo, presentó episodios recurrentes de ayuno e hipoglucemia posprandial, que medían entre 21.62 mg/dl y 54.05 mg/dl.  Se consideró la posibilidad de convulsiones no epilépticas, por lo tanto, se ordenó una tomografía computarizada (TC) del cerebro y se encontró que estaba normal, mientras que el electroencefalograma no estaba disponible en el centro de atención secundaria. Por tal motivo, fue trasladado a un hospital terciario para ser evaluado por el servicio de endocrinología.  Las mediciones de glucemia cada 2 horas mostraron episodios hipoglucémicos recurrentes que oscilaron entre 21.62 mg/dl y 61.25 mg/dl y se produjeron entre las 03:00 am y las 08:00 am. El examen clínico no identificó los sitios de inyección de insulina o la evidencia de daño en órganos diana relacionado con DM, HTA o cualquier otra enfermedad crónica. En particular, no tenía indicios de melanodermia.  Las pruebas bioquímicas mostraron episodios de hipoglucemia con niveles altos de insulina y péptido C, lo que sugiere que la causa puede ser la secreción de insulina endógena. El cribado de sulfonilurea fue negativo.  Su HbA1c fue del 5.3%, la función renal y hepática, los niveles séricos de calcio y fosfato, el nivel sérico de cortisol, la hormona paratiroidea, las pruebas de función hipofisiaria y las metanefrinas fueron normales. La cromatografía líquida y la espectrometría de plasma y orina fueron negativas para los medicamentos: glimepirida, gliclazida, glibenclamida, glipizida y gliquidona. Dado estos hallazgos se consideró el diagnóstico de insulinoma. La TC de abdomen reveló una lesión de 12 mm x 10 mm en la cola del páncreas. La colangiopancreatografía por resonancia magnética reportó una lesión de 10 mm x 12 mm que sugería un bazo accesorio en la cola pancreática. Debido a estos resultados discordantes entre ambos estudios de imágenes, se realizó una ecoendoscopia que sugirió una lesión de 12 x 12 mm en la cola pancreática.  No se indicó biopsia por aspiración con aguja fina debido a las arterias esplénicas suprayacentes y al riesgo de perforación vascular.  Debido al creciente número de cuadros de hipoglucemia, se inició diazóxido de 75 mg y se tituló hasta 100 mg cada 8 horas. Se sometió a cirugía, y la ecografía intraoperatoria confirmó un tumor de 15 x 10 mm en la cola pancreática que requirió una pancreatectomía parcial y una esplenectomía.  Los hallazgos histopatológicos estaban en consonancia con un tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, grado 2, de producción de insulina. Estaba compuesto por nidos y cintas de células epiteliales cuboidales con pequeños núcleos centrales redondos, cromatina moteada y cantidades moderadas de citoplasma eosinofílico granular, en un fondo estromal fibroso. No hubo necrosis y estaba confinado al páncreas, sin que se observara invasión linfovascular o perineural.  En el postoperatorio, el paciente no presentó más episodios de hipoglucemia y las concentraciones de glucosa en sangre en ayunas y aleatorias con metformina variaron entre 108.1 mg/dl y 144.13 mg/dl. Se administró la vacuna antineumocócica como profilaxis para la infección estreptocócica postoperatoria.  Discusión y conclusiones La asociación entre DM2 e insulinoma es rara. Sin embargo, existen algunos casos de insulinoma en pacientes con DM1. Este tumor puede enmascarar la existencia de DM1 o causar hipoglucemia recurrente y disminución del requerimiento de insulina en un paciente con la enfermedad.  La aparición de hiperglucemia persistente después de la extirpación quirúrgica del insulinoma sugiere una diabetes subyacente, teniendo en cuenta la posibilidad de daño al páncreas durante el procedimiento quirúrgico y que dé lugar a la enfermedad, más que a un diagnóstico previo de esta.  La mayoría de los insulinomas son benignos, mientras que entre el 5 y el 12 % son malignos. Sólo se han publicado 22 casos que demuestran la asociación entre insulinoma maligno y DM. Cabe destacar, que no hay diferencia en el patrón de recurrencia de la hipoglucemia en la presentación de los pacientes con insulinoma benigno versus maligno.  En la mayoría de los casos reportados donde hay combinación de ambas enfermedades, la hipoglucemia se trató con éxito con diazóxido y la resección quirúrgica del tumor es curativa.  Los insulinomas malignos confieren una esperanza de vida truncada después del diagnóstico y sustancialmente más corta si hay metástasis. La coexistencia de DM y este tipo de insulinoma puede resultar en un retraso en la detección, pero no hay evidencia que empeore el pronóstico.

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Diabetes Mellitus Tipo 2 más Insulinoma 

 La asociación entre diabetes mellitus tipo 2 y el insulinoma es bastante rara, sin embargo, ya se han reportado algunos casos. Lea más acá. 