Aunque son claros los beneficios de la terapia con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), es necesario equilibrarlos con los posibles efectos adversos, en particular la cetoacidosis diabética (CAD), una complicación potencialmente mortal de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que se caracteriza por hipercetosis y deshidratación. Se presenta el caso de una paciente que desarrolló CAD secundaria al uso de dapagliflozina (10 y 3.3 mg/día), mientras que una dosis menor resultó en pérdida de peso y reducción de la cantidad diaria de insulina.

Mujer de 27 años, con DM1, ingresa al hospital para lograr un mejor control glucémico.1 Los signos vitales de ingreso son frecuencia cardíaca de 100 lpm, frecuencia respiratoria de 28 rpm y presión arterial (PA) de 120/85 mm Hg.1 Los antecedentes médicos incluyen tratamiento con bomba de insulina desde los 12 años.1La dosis de insulina es de 45 UI/día, y 3 años atrás se añadió metformina 500 mg cuatro veces al día, dado el aumento de peso.1 Su peso corporal al ingreso es de 75 kg y el índice de masa corporal (IMC) de 28.2 kg/m2.1 Los análisis de laboratorio encuentran cetonas en la orina, glicemia en ayunas de 189 mg/dL y hemoglobina glicosilada de 7.7%.1La auscultación pulmonar no arroja hallazgos significativos y sus funciones hepática, renal y tiroidea no presentan anomalías.1 La paciente tiene antecedentes personales de cirugía de fractura por accidente de tránsito y antecedente familiar de diabetes.1 Con el fin de disminuir el peso corporal y lograr un mejor control glucémico, se administran 10 mg/día de dapagliflozina.1Después de dos días, empieza a presentar astenia, disnea, náuseas y vómitos, con intolerancia de la vía oral.1 La gasometría arterial muestra un cuadro de acidosis metabólica severa con desequilibrio aniónico elevado (pH de 7.29, CO2 de 31.8 mm Hg, bicarbonato de 15.0 mmol/L, exceso de bases de 11.1 mmol/L), pero con normoglucemia (&lt;198 mg/dL) y lactato normal (0.80 mmol/L).1Es tratada con solución salina y dextrosa al 5%, además de una infusión de insulina durante cinco días.1 Los análisis seriados muestran una resolución gradual de su cetoacidosis con normalización de la brecha aniónica.1 Se vuelve a tratar con dapagliflozina, ahora a razón de 3.3 mg/día. Sin embargo, a los dos días vuelve a presentar el mismo cuadro.1La nueva gasometría arterial muestra un pH de 7.28,1 por tanto la dapagliflozina se suspende permanentemente.1 La paciente es dada de alta luego de un mes de hospitalización; su esquema terapéutico es de 29.2 UI/día de insulina y <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-metformina-obesidad-mas-alla-diabetes" target="_self">500 mg de metformina cuatro veces/día</a>.1 Después de dos semanas, la paciente retoma la dapagliflozina con una dosis menor (1.5 mg/día).1Continúa el medicamente hasta adquirir un control glucémico satisfactorio; también disminuye gradualmente su peso corporal y su dosis diaria de insulina.1 En este periodo, su plan nutricional y su esquema de actividad física diaria no se modifican.1<h3>Discusión</h3>La DM1 ocurre principalmente en adolescentes y se caracteriza por una destrucción crónica de las células ß pancreáticas productoras de insulina,1, 2 a diferencia de la diabetes tipo 2 (DM2), que es causada por disfunción de las células ß y resistencia a la insulina.2 Por tanto, la insulina es la base del tratamiento para los pacientes con DM1.1Por otro lado, terapias para la DM2 se consideran según las comorbilidades y las necesidades de tratamiento de los pacientes.2 A pesar de que en los últimos años se han logrado grandes avances, el control glucémico en pacientes con DM1 suele ser subóptimo, y menos de un tercio logra un verdadero manejo de su enfermedad.1<h4>Papel de los iSGLT2</h4>Los iSGLT2 son un nuevo tipo de fármacos hipoglucemiantes que inhiben la reabsorción renal de glucosa en el túbulo contorneado proximal, lo que aumenta su excreción urinaria.1,2 La dapagliflozina <a href="https://www.docred.com/infografia/in-nuevas-terapias-farmacologicas-tratamiento-dm2" target="_self">es un iSGLT2 altamente selectivo y reversible</a>, aprobado por las más importantes agencias regulatorias.2, 3Este medicamento se emplea como monoterapia o como terapia complementaria a la insulina para mejorar el control glucémico y prevenir las complicaciones de la diabetes.2,3 En pacientes con DM1 también reduce la dosis diaria total de insulina (efecto ahorrador).1 Algunos beneficios adicionales incluyen el control del peso corporal y la protección contra enfermedades cardiovasculares y renales.1,2<h4>Efectos adversos</h4>A pesar de los beneficios, es necesario equilibrar este perfil de eficacia de la dapagliflozina con los posibles efectos adversos, en particular la CAD,1 una complicación aguda y potencialmente mortal de la diabetes, que se caracteriza por hipercetosis y deshidratación.1 Los pacientes con DM1 son más propensos, en vista de una deficiencia absoluta de insulina.1La CAD inducida por iSGLT2 suele presentarse con normoglucemia, lo que dificulta, en la práctica, su identificación y tratamiento.1 Desde que se publicaron los primeros estudios sobre la eficacia y seguridad de dapagliflozina, se ha discutido si prescribirla implica mayor beneficio o riesgo,1 lo que hace que la indicación de iSGLT2 en pacientes con DM1 sea controvertida.1Dado su efecto ahorrador de insulina, a la vez que promueven la pérdida de peso, el uso no autorizado de iSGLT2 en pacientes con DM1 está aumentando de forma preocupante.1 Sin embargo, estudios como los DEPICT-1 y 2 permiten concluir que, si se titula la dosis de dapaglifozina, es posible evitar alguna proporción de casos de CAD.1<h4>En conclusión</h4>Debido a diferencias individuales, los médicos deben ajustar la dosis de dapagliflozina controlando estrechamente la glucemia y los cuerpos cetónicos para reducir el riesgo de cetoacidosis diabética  en la práctica clínica diaria.1,3 En el futuro, <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-pancreas-artificial-apuesta-dm1" target="_self">las investigaciones deberán considerar otras variables</a> para comprender mejor los efectos del tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en personas con diabetes mellitus tipo 1.3<figure class="poll" data-id="822">{ Poll ID: 822}</figure>Comentario editorial¿Cómo aprovechar el efecto ahorrador de insulina de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en pacientes con diabetes mellitus tipo 1? Para esto es fundamental dar con la dosis adecuada de estos medicamentos, en términos de lograr el equilibrio beneficio-riesgo correcto. Aunque falta más y mejor investigación, la evidencia actual es un buen primer paso para complementar la terapia con insulina y mejorar la calidad de vida de esta población.

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Caso clínico: ¿dapagliflozina en pacientes con diabetes tipo 1?

Es posible mejorar el perfil de eficacia y seguridad de los inhibidores del SGLT2 en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1. Acá le explicamos cómo.