El rendimiento diagnóstico de las lesiones endobronquiales ha aumentado en los últimos años debido a las mejoras en las técnicas de muestreo broncoscópico.

En muchos casos, las infecciones fúngicas son causadas por inhalación o inoculación de grandes cantidades de esporas; estas colonizan el tracto respiratorio, especialmente en pacientes con patologías de base como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y algún grado de inmunosupresión. Con el desarrollo de nuevas técnicas broncoscopicas, se han documentado algunos casos clínicos de infecciones fúngicas a nivel bronquial. Karnak y colaboradores reportaron 228 casos de enfermedad fúngica endobronquial (EFE), de estos sólo 14 tenían como agente etiológico identificado especies de Candida. La EFE es una entidad poco reconocida. A continuación, se describe un caso de EFE causada por Candida albicans que obstruye un bronquio mayor. El 6 de noviembre de 2018 ingresó una paciente de 68 años al servicio de urgencias con alteración del nivel de conciencia. En el momento del ingreso, su presión arterial era de 80/60 mm Hg, la frecuencia cardiaca era de 112 latidos / minuto, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones /minuto y la temperatura corporal era de 34,9 ° C. Como antecedentes de importancia presentaba una enfermedad renal crónica estadio 4 y diabetes mellitus tipo 2 tratada con insulina durante los últimos 10 años. Previamente había sido ingresada por pielonefritis aguda en febrero de 2015, diciembre 2016 y agosto de 2018.  Tras los tres ingresos, residía en un hogar de cuidados crónicos. La paciente nunca había fumado y no tenía antecedentes de enfermedad pulmonar. Al ingreso, sus exámenes de laboratorio mostraban una marcada leucocitosis (18990 / uL), con hemoglobina de 8,3 g / dL sin otras alteraciones a nivel hematológico. El nivel de nitrógeno ureico en sangre y los niveles de creatinina (Cr) sérica eran elevados (160 mg / dl y 11,59 mg / dl, respectivamente). A pesar de la instauración de fluidoterapia y soporte con fármacos vasoactivos, la paciente tuvo un franco deterioro clínico y desarrolló un shock séptico con acidosis metabólica (lactato:5,9 mmol / L; pH de la sangre: 6,965; y bicarbonato: 5,5 mmol / L). El uroanálisis mostró incontables leucocitos por campo y nitritos positivos. La paciente fue trasladada a una unidad de cuidados intensivos y recibió hemodiálisis y antibioterapia con piperacilina / tazobactam 2,25 g cada 6 horas.  El 23 de noviembre de 2018, la paciente presentó disnea por lo que se le realizó una radiografía de tórax que evidenció una atelectasia en el lóbulo superior derecho. Los urocultivos mostraron más de 100.000 UFC de Escherichia coli, con hemocultivos negativos. La tomografía computarizada (TC) de tórax mostró una atelectasia en el lóbulo superior derecho y un realce y engrosamiento en la porción proximal del bronquio (Imagen 1).<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1633216200/tomografia_computarizada_que_muestre_atelectasia_de_lobulo_superior_derecho_22d15d1354.webp" /><figcaption>Imagen 1: corte coronal de tomografía computarizada. Se observa atelectasia parcial en el lóbulo superior del pulmón derecho y prominente engrosamiento y realce en la porción proximal del bronquio lobar superior derecho. </figcaption></figure>El 26 de noviembre de 2018, La broncoscopia mostró edema y necrosis del bronquio lobar superior derecho (Imagen 2). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1633216273/Broncoscopia_del_bronquio_lobar_superior_derecho_c17c78a85d.webp" /><figcaption>Imagen 2: Imagen de broncoscopia que muestra edema del bronquio lobar superior derecho acompañado de restos necróticos. </figcaption></figure>La tinción para bacilos acido-alcohol resistentes y las pruebas para la detección de ADN de Mycobacterium tuberculosis, así como los cultivos fueron negativos. La biopsia tomada por broncoscopia mostró infección fúngica con necrosis y hongos de similares características a las levaduras (Imagen 3). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1633216385/biospia_tomada_por_broncoscopia_76327d2f33.webp" /><figcaption>Imagen 3: formas filamentosa largas y ramificadas de hongos con brotes alrededor del borde de los restos necróticos. Se mezclaron pseudohifas y forma de levadura. </figcaption></figure>Se evidenció crecimiento de Candida albicans del cultivo de la muestra del aspirado endobronquial. Se inició tratamiento con una dosis de carga de 400 mg de fluconazol intravenoso seguido de 200 mg una vez al día por vía oral. El desequilibrio electrolítico y la uremia del paciente empeoraron durante la hospitalización. Se le ofreció tratamiento con hemodiálisis, pero la paciente lo rechazó debido al costo. La paciente firmó una orden de no resucitar y murió el 13 de diciembre de 2018.<h3>Discusión </h3>El diagnóstico se realizó identificando C. albicans gracias a las muestras tomadas mediante broncoscopia. Las infecciones pulmonares causadas por C. albicans se asocian con inmunodeficiencias. La paciente del presente caso tenía una enfermedad renal crónica estadio 4, y la función inmunológica puede haber estado alterada debido a su estado de enfermedad crítica causada por la pielonefritis y el shock séptico. Además, tenía una diabetes mal controlada; (nivel de HbA1c 8.4% en noviembre de 2018), lo que contribuyó al desenlace clínico en este caso. Se considera el cultivo de especies de Candida en muestras asépticas como el estándar de oro en el diagnóstico de candidiasis. Pruebas de detección de antígenos, anticuerpos o Reacción en Cadena de la Polimerasa son de utilidad. Las infecciones por Aspergillus representan aproximadamente el 10,8% de los casos benignos de lesiones endobronquiales y endotraqueales. De las lesiones debidas a la infección por Aspergillus, el 36% resulta en estenosis crítica y requieren broncoscopia intervencionista. El rendimiento diagnóstico de las lesiones endobronquiales ha aumentado debido a las mejoras en las técnicas de muestreo broncoscópico. La aspiración con aguja transbronquial guiada por ecografía endobronquial, así como la broncoscopia, se pueden utilizar para mejorar el diagnóstico de infecciones torácicas, como la tuberculosis. Se espera que el papel de la broncoscopia en el diagnóstico de enfermedades infecciosas que comprometen las vías aéreas aumente en el futuro. Por otro lado, cabe señalar que el diagnóstico demasiado entusiasta puede conducir al uso excesivo de antibióticos y antifúngicos.

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Caso clínico: candidiasis endobronquial 

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