La intubación orotraqueal (IOT) sigue siendo la parte más retadora de la atención perioperatoria. Incluso los anestesiólogos más experimentados pueden encontrarse ante una intubación difícil, en particular en pacientes con obesidad, en quienes el aumento de la adiposidad altera la anatomía y fisiología, lo que complica el abordaje de la vía aérea. Se presenta el caso de una técnica de estilotubación para la intubación de un paciente con obesidad mórbida sometido a gastrectomía en manga o sleeve gástrico por laparoscopia.

Hombre de 33 años de 258 kg de peso e índice de masa corporal (IMC) de 103 kg/m2 es remitido a un centro de obesidad y metabolismo.1 Después de ingresar a un programa de seis meses para bajar de peso que incluye tratamiento con orlistat y liraglutida, su peso se reduce con éxito a 227 kg (IMC de 90.9 kg/m2).1Se programa cirugía bariátrica por laparoscopia.1 Sus antecedentes incluyen hipertensión arterial (HTA) y celulitis en las extremidades inferiores.1 Se realizan controles preoperatorios, incluida una polisomnografía que detecta apnea obstructiva del sueño de tipo moderada.1 La evaluación preoperatoria de la vía aérea muestra los datos contenidos en la tabla 1.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696545803/Tabla_1_Evaluacion_preoperatoria_de_la_via_aerea_22e0c6cdbf.webp" /></figure>La apnea, la HTA, el IMC, la edad, la circunferencia del cuello y el sexo generan una puntuación STOP-BANG de 7 (figura 1).1 Los pesos corporales, por definición, son los siguientes:1<ul><li>Peso real: 227 kg</li><li>Peso ideal: 55 kg</li><li>Peso ajustado: 124 kg</li><li>Peso corporal magro: 103 kg</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696545822/Figura_1_Evaluacion_preoperatoria_de_la_via_aerea_d1dd950828.webp" /></figure>Antes de la inducción de la anestesia, el paciente es colocado en la mesa quirúrgica (figura 2) en posición de Trendelenburg inversa.1 Su cabeza y torso están elevados de manera que su conducto auditivo externo y la muesca esternal quedan casi alineados horizontalmente.1 Recibe oxígeno a razón de 30 L/min con cánula nasal de alto flujo durante 15 min.1El paciente es monitoreado según lo recomendado por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés).1 La inducción de anestesia se realiza con glicopirrolato 0.2 mg, lidocaína 50 mg y midazolam 5 mg.1 Acto seguido, se administra propofol 180 mg y rocuronio 100 mg.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696545838/Figura_2_Evaluacion_preoperatoria_en_el_quirofano_fbfc53e430.webp" /></figure>Un circulante de enfermería realiza la maniobra de tracción mandibular y abre la boca del paciente.1 Se inserta un tubo de succión vía nasofaríngea para eliminar las secreciones, que sirve de guía para la intubación.1 La IOT se lleva a cabo mediante la técnica de estilotubación.1Se utiliza un tubo endotraqueal estándar de 7.5 mm de diámetro.1 Todo el proceso es fluido (al primer intento) y rápido (12 segundos) (figuras 3 y 4).1 Luego se evalúa la vía aérea mediante capnografía y auscultación.1 La estrategia y los parámetros del ventilador se establecen de la siguiente manera:1<ul><li>Volumen de ventilación con control de presión garantizado: 650 mL</li><li>Presión positiva al final de la espiración (PEEP): 7 cm H2O</li><li>Frecuencia respiratoria: 14 a 16 rpm</li><li>Fracción de O2 inspirado: 60%</li><li>Presión máxima: 28 a 33 mm Hg</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696545857/Figura_3_Intubacion_traqueal_mediante_la_tecnica_de_estilotubacion_40d8c55f54.webp" /></figure>La anestesia se mantiene con propofol (infusión controlada) y desflurano al 4-6%, con fentanilo/rocuronio como adyuvantes.1 Luego se coloca al paciente en posición supina y se realiza el procedimiento quirúrgico con el método de 5 trócares, sin complicaciones.1 Después de la inyección de sugammadex (400 mg), el paciente recupera la respiración espontánea a los 2 minutos.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1696545869/Figura_4_Imagenes_registradas_durante_la_estilotubacion_84d4873400.webp" /></figure>Es extubado sin problemas y pasa la noche en la unidad de cuidados intensivos (UCI).1 La analgesia posoperatoria se logra con parecoxib (40 mg) intravenoso y un bloqueo del plano transverso del abdomen.1 En la UCI el paciente no requiere de analgesia de rescate.1 Tampoco se informan complicaciones pulmonares (neumonía, hipoxia, obstrucción de la vía aérea superior).1Luego de 24 horas en la UCI, el paciente es trasladado a hospitalización general para iniciar su proceso de rehabilitación.1<h3>Discusión</h3>La cirugía bariátrica <a href="https://www.docred.com/casos/caso-clinico-cirugia-bariatrica-complicada-lesion-renal-aguda" target="_self">es el tratamiento más eficaz para tratar la obesidad</a> y, en ocasiones, el último recurso en los esfuerzos por perder peso.1 Como era de esperarse, la anestesia y el manejo perioperatorio para cirugías bariátricas y no bariátricas, en todos los pacientes con obesidad, se han convertido en temas centrales.1-3Entre los elementos perioperatorios más relevantes, el manejo de la vía aérea ha sido ampliamente discutido en la literatura.1 La IOT, en particular, sigue siendo la parte más desafiante de la atención intraoperatoria.1,2 Incluso los anestesiólogos más experimentados pueden encontrarse ante una intubación difícil, que aumenta la morbimortalidad.2<h4>¿Cómo predecir una vía aérea difícil?</h4>El aumento de la adiposidad en pacientes con obesidad altera la anatomía y fisiología, lo que complica el abordaje de la vía aérea.3 Sin embargo, no hay acuerdo sobre cómo definir una intubación difícil.1 Ejemplos de criterios para predecirla son el IMC, la circunferencia del cuello, el grado de movilidad del cuello, el ancho de la apertura de la boca, etc.1Estas pruebas clínicas, no obstante, carecen de la sensibilidad y especificidad adecuadas para identificar o predecir una laringoscopia difícil.2 En la actualidad no deberían emplearse de forma independiente, sino combinarse con mediciones, como las basadas en ultrasonido, para <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-podria-ia-predecir-via-aerea-dificil" target="_self">predecir mejor una vía aérea difícil</a>.1, 2<h4>Laringoscopia directa, videolaringoscopia y estilotubación</h4>Desde que se inventaron los videolaringoscopios (VL), hace más de dos décadas, se han comparado repetidamente con la laringoscopia directa (LD).1 Se ha demostrado que la VL posee ciertas ventajas sobre la DL:1<ul><li>Mejor visualización de la glotis</li><li>Menos necesidad de alineación de los ejes de la vía aérea</li><li>Menos fuerza y manipulación de la columna cervical</li><li>Tiempo de intubación más corto</li><li>Mayor tasa de éxito de la intubación en el primer intento.</li></ul>Una gran cantidad de literatura muestra las ventajas (p. ej., más fácil y rápida y con menos complicaciones) de la VL en personas con obesidad.1 Sin embargo, la evidencia de superioridad de la VL sobre la DL, con respecto a todos los parámetros de resultado (p. ej., velocidad, seguridad, facilidad), no ha sido consistente en esta población.1Se han reportado varias herramientas de intubación alternativas, como la técnica de VL con estilete, recientemente denominada estilotubación, en contraste con el concepto de LD convencional, como en el caso presentado, cuyo procedimiento fue sencillo y rápido:1 no se observó inestabilidad cardiopulmonar ni se produjeron lesiones dentales o de tejidos blandos.1<h3>Consideraciones especiales en obesidad</h3>Los pacientes con obesidad, en comparación con la población general, toleran mucho menos la hipoxia y tienen mayor riesgo de aspiración durante la IOT.1 Por lo tanto, tanto la tasa de éxito al primer intento como el tiempo de intubación se convierten en los índices de rendimiento más importantes entre todos los comparadores.1Es apenas lógico imaginar que cualquier herramienta con mejor visualización de la glotis sea ventajosa para una intubación más rápida y exitosa, y lo mismo ocurre cuando se aplica en personas con obesidad.1 La estilotubación, por ejemplo, también se ha empleado en otros escenarios con vía aérea potencialmente difícil, como en pacientes con:1<ul><li>movilidad cervical limitada;</li><li>algunos procedimientos de otorrinolaringología;</li><li>COVID-19 positivo.</li></ul>Dada la creciente prevalencia de la obesidad en el mundo y un conjunto, al parecer único, de <a href="https://www.docred.com/guias/guia-medica-manejo-de-la-via-aerea-dificil-2022" target="_self">desafíos asociados con el manejo de la vía aérea</a>, los anestesiólogos deben conocer las mejores y más actualizadas prácticas para el paciente bariátrico:3<ul><li>Posición óptima del paciente, para mejorar la dinámica pulmonar</li><li>Técnicas y dispositivos de intubación orotraqueal</li><li>Estrategias óptimas de ventilación (aunque con resultados contradictorios).</li></ul><figure class="poll" data-id="828">{ Poll ID: 828}</figure>Comentario editorialExiste un movimiento para incorporar en las guías de práctica clínica la evidencia sobre cómo manejar adecuadamente la vía aérea en pacientes con obesidad sometidos a cirugía mayor o cirugía bariátrica. Naturalmente, es necesario desarrollar más estudios de resultados clínicos en cohortes grandes de pacientes sometidos a cirugía bariátrica, para comparar las diversas modalidades de intubación.

Anestesiología

Cirugía General

Medicina General

Docred

Caso clínico, ¿cómo abordar la vía aérea en obesidad mórbida?

Existen algunos puntos críticos, relacionados con el manejo perioperatorio de los pacientes con obesidad, que el anestesiólogo debe considerar. Lea más acá.