Un paciente masculino de 85 años acudió a atención primaria en noviembre de 2020 por inflamación del brazo izquierdo durante 7 días; niega dolor, eritema, disnea y/o dolor torácico. Reporta hipertensión arterial crónica, hipercolesterolemia, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad arterial coronaria postinfarto al miocardio con cardiomiopatía isquémica residual severa; sus antecedentes farmacológicos son relevantes por 81 mg diarios de aspirina.

Entre otros antecedentes personales de importancia, en noviembre de 2016 se sometió a una mejora de marcapasos ventricular sin complicaciones. 42 días después del procedimiento, el paciente experimentó un primer episodio de inflamación del brazo izquierdo desde la muñeca hasta el hombro, y fue diagnosticado por ecografía dúplex con trombosis venosa profunda de venas axilar y braquial izquierdas. Se determinó que la trombosis venosa de extremidades superiores fue secundaria a trauma de la vena subclavia durante el implante de marcapasos del lado izquierdo 42 días antes.

Al examen físico del ingreso actual se evidencia edema de antebrazo y mano izquierdos, sin extensión al segmento superior del brazo; visualización de venas superficiales en las regiones supraclavicular e infraclavicular y función motora y sensorial conservada en toda la extremidad superior izquierda.

La ecografía dúplex venosa mostró trombosis venosa de vena braquial proximal y media en extremidad superior, por lo que el paciente fue ingresado para evaluación y manejo. En exámenes complementarios se evidenció un incremento leve en TP, TPP e INR, pero disminución de cuenta blanca, roja y plaquetas; como parte del protocolo de admisión hospitalaria para todos los pacientes ingresados durante la pandemia se realizó hisopado nasofaríngeo para prueba PCR de SARS-CoV-2, la cual resultó positiva.

En base a antecedentes y cuadro clínico actual, se diagnosticó recurrencia de trombosis venosa de extremidad superior y se inició manejo intrahospitalario con infusión de heparina y elevación con vendaje del brazo izquierdo. Se dio de alta al día siguiente con 10 mg VO de apixaban BID por 1 semana, seguidos de 5 mg BID como tratamiento de por vida. El paciente tuvo síndrome postrombótico con incapacidad de flexionar el hombro durante 5 meses después del evento de recurrencia de trombosis.

Además de la recurrencia de trombosis, el paciente se mantuvo asintomático para COVID-19 durante aislamiento de 10 días.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los trastornos de coagulación se han encontrado entre 23% a 49% de los pacientes con COVID-19, independientemente del uso de anticoagulantes. Sin embargo, este es el primer caso clínico reportado de recurrencia de trombosis venosa profunda de extremidades superiores como presentación inicial y única de COVID-19.

Uno de los principales factores predisponentes identificables para desarrollar trombosis venosas profundas de extremidades superiores es la inserción de un catéter venoso central, asociado con 7 veces mayor riesgo. Entre el 5 al 42% son las venas braquiales, comparadas al 4-13% en venas braquiales.

Tan sólo 4-10% de las trombosis venosas profundas son en extremidades superiores, y entre ellas, sólo un 2.4% recurre. Aunque la incidencia de complicaciones es baja, puede ocurrir tromboembolismo pulmonar (hasta en un 30% de los pacientes, potencialmente fatal), síndrome postrombótico, y muerte en 15 al 50% de los casos.

El riesgo de trombosis en COVID-19 refleja la triada de Virchow de daño endotelial (invasión del virus en células endoteliales a través de receptores ECA2, con activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, liberación de citocinas proinflamatorias, reactantes de fase aguda y activación de las vías del complemento), estasis venosa (estadías hospitalarias prolongadas), e hipercoagulabilidad (aumento de explosión temprana de trombina, generación aumentada de fibrina, mayor fuerza de coágulos, y reducción de fibrinolisis).

Aunque por su infrecuencia no hay lineamientos publicados en la actualidad para prevenir la recurrencia de trombosis venosa profunda de extremidades superiores asociada con COVID-19, se recomienda una terapia anticoagulante de mantenimiento por un mínimo de 3 meses después del tratamiento inicial. Entre los medicamentos sugeridos se incluyen apixaban, rivaroxaban, dabigatran o edoxaban.

Por el riesgo incrementado de trombosis, debe realizarse PT, PTT, fibrinógeno y dímero D a todos los pacientes con COVID-19 confirmada o sospechada. Los pacientes con COVID-19 tienen un riesgo incrementado de trombosis independientemente de la severidad de la enfermedad, cómo es demostrado por el presente caso clínico en un paciente asintomático.