Casos clínicos: paciente femenina de 39 años, consulta por presentar <a href="https://www.docred.com/casos/ca-mujer-joven-con-astenia-y-debilidad-muscular-generalizada" target="_self">pérdida de peso </a>de aproximadamente 5 kg en las últimas 2 semanas (peso actual 55 kg), eritema nodoso, asociado a <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-tos-cronica-diagnosticos-diferenciales-importantes" target="_self">tos </a>no productiva, diaforesis nocturna y disnea de mínimos esfuerzos. Antecedente de hábito tabáquico de 25 cigarrillos al día durante más de 10 años. Al examen físico presentaba una SaO2 90% TA 135/80 mm, FC 101 lpm, a la auscultación del tórax se percibe hipoventilación bilateral en bases.La <a href="https://www.docred.com/casos/ca-signo-halo-invertido-dilema-presentacion-radiologica-inusual" target="_self">Rx de tórax</a> se muestra a continuación<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598979130/Imagen_1_e3326f37f3.webp" /><figcaption>Imagen 1: Rx ede tórax PA</figcaption></figure> <figure class="poll" data-id="20">{ Poll ID: 20}</figure> Evolución del caso: Se tomaron los siguientes paraclínicos: HIV negativo, glucosa 108 mg/dl, Hb 12,6 g/dl, leucocitos 10350 /mm3, PCR 10,2 mg/L, ALT 67 U/L, AST 54 U/L, GGT 90 U/L, ANAs y ANCAs negativos.Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0.3 g/ 24h, albúmina 3,1 g/dl, Ca 2+ 11,2 mg/dl, urea y creatinina séricas dentro de límites normales.La prueba de tuberculina fue de 6mm (lectura realizada a las 72 horas).La enzima convertidora de angiotensina estaba elevada 121 (U/l) La evaluación inmunohistoquímica de la biopsia obtenida de una adenopatía reveló inmunoreactividad con CD68 en los histiocitos epiteliales.Espirometría: 81% capacidad vital, 91.5% capacidad vital forzada, 72% volumen expiratorio forzado. FEV1 84.4%   y FEV1/FVC fue de 87.2%Examen Oftalmológico: hipertensión ocular, secuelas de uveítis bilateral anterior.La Rx de tórax PA mostraba infiltrados intersticiales micronodulares bilaterales, con cambios fibrosos a nivel del hilio pulmonar, cambios fribronodulares en los lóbulos superiores bilaterales con patrón en vidrio deslustrado.La TACAR de tórax mostraba engrosamiento interlobar y peribronquial en lóbulos superiores con fibrosis subpleural y deformación bronquial. Se evidenció una cavidad de 7 x 11 mm en el segmento apical posterior del lóbulo superior izquierdo. Los nódulos hiliares tenían un diámetro superior a 2.2 cms, algunos tenían cambios fibrosos y otros estaban calcificados.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598979241/Imagen_2_c991ef324c.webp" /><figcaption>Imagen 2: TACAR de tórax</figcaption></figure>   La biopsia bronquial mostró inflamación granulomatosa crónica sin evidencia de necrosis caseosa.En el lavado bronquioalveolar, se evidenció un predominio de linfocitos CD4 y macrófagos alveolares. La razón CD4/CD8 fue 5:7:1 Se inició manejo con prednisolona 1 mg/kg. 24 días después, los cultivos en medio Lowenstein-Jensen mostraron crecimiento de mycobacterium tuberculosis. La cepa era sensible a fármacos antituberculosos de primera línea.Se suspendió el manejo con corticoides y se inició tratamiento con vitamina B6 250 mg, rifampicina 600 mg, isoniazida 300 mg, etambutol 1200 mg, pirazinamida 1500 mg por 8 semanas.La paciente tuvo una evolución clínica adecuada, sin embargo, los valores de la enzima convertidora de angiotensina continuaban elevados (98 U/L).Después de 16 semanas de tratamiento, la rx de tórax mostró una regresión de los infiltrados bilaterales en ambos lóbulos superiores.Se continuó tratamiento anti-TBC por los siguientes 2 meses hasta que los cultivos fueron negativos.Durante el último mes de tratamiento anti-TBC, la paciente presentó nódulos indurados a nivel facial, nasal y en el pabellón auricular (Imagen 3). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598979833/image_b7bb7cbd02.webp" /><figcaption>Imagen 3</figcaption></figure> Se realizó una biopsia de piel con hallazgos compatibles con sarcoidosis.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598979959/Imagen_4_bf47b4228b.webp" /><figcaption>Figura 4: Biopsia de piel compatible con sarcoidosis</figcaption></figure>Después de 24 semanas de tratamiento anti-TBC, la paciente recibió tratamiento con prednisolona 40 mg día y colchicina 200 mg. Después de 16 semanas la rx de control mostró una regresión casi completa de los infiltrados nodulares en el parénquima pulmonar y los nódulos cutáneos eran más pequeños.Discusión:Se trata de casos clínicos poco comunes de una paciente con confirmación microbiológica de TBC pulmonar y sarcoidosis cutánea y pulmonar concomitante.El inicio de terapia con corticosteroides en pacientes con una condición infecciosa concomitante puede acentuar las complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.En la mayoría de los casos clínicos en los que hay duda entre TBC y sarcoidosis, se debe utilizar una prueba molecular rápida para confirmar TBC. En el caso que no se disponga de dicho recurso, es posible iniciar la terapia con corticoides hasta que se tenga confirmación microbiológica.Diagnostico diferencial entre sarcoidosis y tuberculosis: <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598980157/Imagen_5_d1277e424e.webp" /></figure>

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