Un hombre de 55 años acude a urgencias por caso clínico de fiebre, tos seca y disnea desde hace 3 días. Entre sus antecedentes de importancia reporta diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años -en tratamiento y control glucémico irregular-, hipertensión arterial, cardiomiopatía isquémica, y enfermedad renal en etapa terminal para la cual recibía hemodiálisis de mantenimiento desde un año antes de la presentación.  Al examen físico de ingreso, frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto; presión arterial: 110/80 mmHg; frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto; saturación de O2: 84% ambiente, que mejoró a 95% con mascarilla venturi (fracción inspirada de oxígeno, 0.5); índice de masa corporal: 24 kg/m2.  Se realiza hisopado nasofaríngeo que resulta positivo para SARS-CoV-2 por RT-PCR. En radiografía torácica se observan opacidades intersticiales bilaterales difusas y cardiomegalia (figura 1A). En exámenes complementarios adicionales se evidencian hemoglobina de 7.8 mg/dl, hemoglobina glicosilada de 5.3%, y glucosa plasmática aleatoria de 140 mg/dl.   A la admisión se inicia tratamiento médico con dexametasona (6 mg OD por 14 días), remdesivir (200 mg en día 1 y 100 mg de los días 2 a 5), oxígeno suplementario, profilaxis para trombosis venosa, y hemodiálisis de mantenimiento. La glucosa plasmática llego a niveles de 300 mg/dl durante la terapia con dexametasona. Después de 14 días de terapia se evidencia mejoría clínica, radiológica, y de la hipoxemia.  Tres días después el paciente refiere empeoramiento de tos, y aparición de expectoración y disuria. No había fiebre para este punto, y el paciente no fue cateterizado durante hospitalización. En urocultivo se evidencia crecimiento de Escherichia Coli, para la cual se formula meropenem (1 gr OD, en dosis con ajuste renal, por 10 días).  En radiografía torácica de control a los 21 días de ser admitido, se evidencia cavidad con contenidos intracavitarios en lóbulo superior derecho (figura 1B). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1622040249/caso_clinico_mucormicosis_COVID_482107d6f2.png" /><figcaption>Figura 1A: Radiografía torácica al ingreso, con infiltrados bilaterales difusos y cardiomegalia; Figura 1B: Radiografía de tercera semana de hospitalización, con una cavidad en lóbulo superior derecho. </figcaption></figure>La Tomografía Computarizada (TAC) de tórax confirmó presencia de una cavidad de paredes gruesas en lóbulo superior derecho, así como derrame pleural pequeño en pulmón derecho (figura 2). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1622040460/caso_clinico_mucormicosis_2_10d9b7ce9e.png" /><figcaption>Figura 2: La TAC muestra una cavidad de paredes gruesas en el lóbulo superior derecho en secciones mediastinales (A) y pulmonares (B).</figcaption></figure>Las tinciones del esputo con Gram, bacilos acidorresistentes y frotis de hongos fueron negativos. En cultivo del esputo en agar Sabouraud dextrosa a 25°C y 37°C creció una colonia blanca grisácea algodonosa 6 días después de la incubación. Aumento del crecimiento en lactophenol algodón azul (LCB, por sus siglas en inglés) mostró hifas aseptadas con esporangios cortos y terminales esféricos llenos con esporas de color marrón, sugestivas de Rhizopus microsporus (figura 3).  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1622040612/caso_clinico_mucormicosis_3_4bca028a80.png" /><figcaption>Figura 3: Aumento del crecimiento en lactophenol algodón azul (LCB, por sus siglas en inglés) mostró hifas aseptadas con esporangios cortos y terminales esféricos llenos con esporas de color marrón, sugestivas de Rhizopus microsporus</figcaption></figure>Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal (3 mg/kg) para probable mucormicosis pulmonar, con mejoría clínica y alta médica a los 54 días de hospitalización. El paciente recibió 3 mg/kg/día de anfotericina B liposomal de forma ambulatoria durante 25 días después del alta, y está programado actualmente para lobectomía superior derecha. Luego de completar la terapia con anfotericina B, se evidencia resolución significativa en la radiografía torácica de la cavidad superior derecha (figura 4).  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1622040684/caso_clinico_mucormicosis_4_0c7c76d14e.png" /><figcaption>Figura 4A: Radiografía torácica al alta; Figura 2B: Radiografía al completar terapia con anfotericina B, con resolución significativa de cavidad pulmonar derecha. </figcaption></figure>DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La terapia de soporte juega un rol vital en el manejo de la COVID-19, y los glucocorticoides y el remdesivir son los únicos medicamentos con beneficios basados en evidencia para su tratamiento. Sin embargo y a pesar de ser económicos, accesibles y reducir la mortalidad en pacientes hipoxémicos con COVID-19, los glucocorticoides pueden aumentar el riesgo de infecciones secundarias.  Aunque las infecciones fúngicas por Aspergillus han sido ampliamente reportadas durante la pandemia (afectando hasta al 14% de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos), la mucormicosis asociada a COVID-19 cuenta con un escaso número reportado a nivel mundial (2). En los 8 casos actualmente reportados en la literatura, la preexistencia de diabetes mellitus fue el factor predisponente más comúnmente reportado, aunque en 3 de ellos, los pacientes no tenían ninguna comorbilidad antes de la COVID-19. Las infecciones fúngicas invasivas comparten factores de riesgo, presentación radiológica y clínica similares; y la COVID-19 severa debería ser considerada como un factor de riesgo significativo durante la pandemia, especialmente en aquellos pacientes recibiendo corticoesteroides y terapias inmunosupresoras. El diagnóstico de mucormicosis es todo un desafío en la actualidad, ya que no hay medios específicos disponibles para aislar el hongo. La falta de sospecha clínica por el escaso número de casos clínicos reportados podría estar causando un subdiagnóstico considerable de mucormicosis asociada a COVID-19.  La hemoglobina glicosilada del paciente no era confiable (5.3%), por la anemia severa y antecedente de hemodiálisis. El paciente fue el único sobreviviente entre los casos clínicos reportados de mucormicosis asociada a COVID-19 (mortalidad de 87.5%), probablemente por el estricto control glucémico intrahospitalario y el inicio temprano de la anfotericina B lisosomal.  La anfotericina B suele ser bien tolerada y puede ser administrada de forma segura en pacientes recibiendo diálisis. Para el manejo de mucormicosis, actualmente se recomienda una dosis de anfotericina B lisosomal de 5-10 mg/kg/día (con ajuste renal en casos individuales, como el presente). La duración óptima del tratamiento en mucormicosis aún no está establecida, y debe guiarse por la respuesta clínica y tolerabilidad al régimen de tratamiento.  Los casos clínicos de mucormicosis, incluso en pacientes sin factores de riesgo tradicionales, está en aumento, especialmente en países como India. La cantidad de casos clínicos asociados a la COVID-19 podría ser mucho mayor al actualmente reportado, y la tasa de fatalidad en la literatura es mayor a los casos sin infección por SARS-CoV-2.  Para el tratamiento exitoso de la mucormicosis, son esenciales el control de la hiperglucemia, terapia temprana con anfotericina B lisosomal y abordaje quirúrgico. El uso de glucocorticoides -especialmente a dosis altas- en casos de COVID-19 debe ser cuidadosamente evaluado.  Los pacientes con COVID-19 severa están en alto riesgo de complicaciones infecciosas que pueden agravar el curso de la enfermedad. Se necesita un alto índice de sospecha clínica para diagnosticar mucormicosis pulmonar, ya que la detección y el manejo tempranos son necesarios para mejorar los resultados.

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Mucormicosis asociada a COVID-19: Caso clínico 

Un paciente masculino de 55 años es hospitalizado por COVID-19. Durante admisión refiere refiere empeoramiento de tos, y aparición de expectoración y disuria.