Casos clínicos: Paciente masculino de 66 años, con antecedentes de tabaquismo (30 paquetes/año) y sin antecedentes médicos o quirúrgicos conocidos, ingresado en el hospital con un diagnóstico de infarto de miocardio de cara inferior con elevación del segmento ST. El tratamiento intrahospitalario incluyó:<ul><li>Enoxaparina 60 mg dos veces al día.</li><li>Clopidogrel 75 mg una vez al día.</li><li>Aspirina 100 mg una vez al día</li><li>Bisoprolol 2.5 mg una vez al día </li><li>Atorvastatina 40 mg una vez al día.</li></ul>La angiografía coronaria (realizada en el día 3) mostró una lesión trombótica severa en la circunfleja distal. El paciente se sometió a una angioplastia exitosa ad-hoc con un stent liberador de fármaco (everolimus).Las pruebas de laboratorio iniciales al ingreso fueron normales excepto por la troponina elevada.El ecocardiograma mostró una FEVI de 65%.El paciente fue dado de alta después de 5 días de anticoagulación con enoxaparina. No se hizo control de pruebas de laboratorio durante la hospitalización.<h3>Tratamiento</h3> El tratamiento al alta fue:<ul><li>Clopidogrel 75 mg una vez al día </li><li>Aspirina 100 mg una vez al día </li><li>Bisoprolol 2,5 mg una vez al día </li><li>Atorvastatina 40 mg una vez al día</li><li>Enoxaparina 60 mg SC dos veces al día.</li></ul>Una semana después, el paciente consulta nuevamente por presentar dolor torácico asociado a dolor en el miembro inferior derecho. El electrocardiograma mostró un SCACEST inferior y al examen físico de la extremidad inferior derecha encontró signos isquémicos con ausencia de pulso femoral. El paciente niega suspensión de aspirina o clopidogrel.  <figure class="poll" data-id="75">{ Poll ID: 75}</figure> <h3>Parte 2: </h3> Una angiografía coronaria urgente (realizada a través de la arteria femoral izquierda) mostró <a href="https://www.docred.com/noticias/ne-trombosis-covid-19" target="_self">trombosis</a> total del stent (Figura 1A). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598302271/f_IGURA_1_A_1_B_39cffe51b5.webp" /></figure>El paciente se sometió a una angioplastia primaria exitosa de la circunfleja mediante un balón simple (Figura 1B). Luego se realizó una TAC con medio de contraste, que reveló una trombosis total aguda de la arteria femoral común derecha. (Figura 2Ay 2B)Al paciente se le realizó una trombectomía exitosa con un catéter de Fogarty. La evolución inmediata fue favorable con regresión de signos y síntomas isquémicos en las 2 localizaciones.En las muestras de laboratorio destaca una trombocitopenia marcada (68.000 /L), comparada con un valor normal en el ingreso previo (364.000/L).Se realizó un diagnóstico de trombosis concomitante del stent coronario y de la arteria femoral debida a trombocitopenia inducida por la heparina (HIT por sus siglas en inglés).<h3>Estrategia terapéutica:</h3>Suspender inmediatamente la enoxaparina, aspirina y clopidogrel con control diario estricto del recuento de plaquetas.Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (acenocumarol 4 mg día) y la antiagregación dual con aspirina y clopidogrel se inició al día 3 una vez los niveles de plaquetas se encontraban dentro de la normalidad. El paciente tuvo una evolución favorable y fue dado de alta a los 15 días con acenocumarol 4 mg/día, aspirina 100 mg día y clopidogrel 75 mg /día.Al seguimiento de 3 meses, el seguimiento de datos de laboratorio y con una TAC con contraste de control no tuvo hallazgos destacables.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1598302384/Figura_2_c084550c82.webp" /><figcaption>Figura 2. TAC con contraste de miembro inferior derecho. (A y B) Oclusión trombótica de la arteria femoral común derecha. (C) Reperfusión luego de la trombectomía de la arteria femoral común derecha.</figcaption></figure> <h3>Discusión</h3>HIT se define como una caída súbita en el recuento de plaquetas (por ejemplo &lt; 100.000 /L o &gt;50% de caída a partir del valor basal) después de iniciar terapia con heparina.La incidencia fluctúa entre el 1% al 7% dependiendo del tipo de heparina (10 veces mayor con heparina no fraccionada).Hay 2 tipos de HIT, tipo I y Tipo II<h4>Tipo I  </h4>Es la forma más común.  Se debe al efecto directo de la heparina en las plaquetas que puede manifestarse como una disminución leve de los niveles de plaquetas, generalmente a los 2 días después de comenzar con la heparina.  <h4>Tipo II  </h4>Es secundaria a la formación de anticuerpos contra el complejo heparina- factor plaquetario 4, resultando en el 50% de los eventos trombóticos entre los primeros 5 a 14 días.La trombosis coronaria secundaria a HIT es muy rara y usualmente ocurre en el contexto de realización de bypass o implantación de stents.Las trombosis concomitantes son muy raras y pocos casos se han reportado en la literatura.El tratamiento de la HIT se basa en la suspensión inmediata de todos los productos de heparina y el inicio a dosis anticoagulantes de otras alterativas farmacológicas, incluyendo los inhibidores directos de la trombina (argotaban, bivalirudina, etc) o anticoagulantes (apixaban, rivaroxaban o dabigatran).En HIT con trombosis que pone en riesgo la vida del paciente, la bivalirudina es la terapia de elección (o argotaban si la bivalirudina no está disponible).La angioplastia primaria o la trombectomía con catéter Fogarty debe recomendarse en pacientes con trombosis que ponen en riesgo la vida en el contexto de SCACEST o tromboembolismo de alguna extremidad.La anticoagulación oral se requiere por al menos 3 meses, preferiblemente con un anticoagulante directo.La Warfarina es el antagonista de la vitamina K de elección siempre y cuando esté indicada. No debe iniciarse hasta que el recuento de plaquetas se haya normalizado (usualmente por encima de 150.000/L).Este es de los casos clínicos que destaca la importancia de considerar el diagnostico de HIT en pacientes con exposición previa a la heparina. Se debe hacer un control estricto de los niveles de plaquetas en los pacientes que se encuentran en terapia con heparina.   Le podría interesar: <a href="https://www.docred.com/casos/68205ed3-paro-cardiaco-tranoperatorio" target="_self">Paro cardíaco transoperatorio</a>

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 2 ingresos en menos de un mes 

Conozca uno de los casos clínicos sobre diagnósticos cardíacos, en este caso, de un paciente de 66 años que ingresó 2 veces al hospital en menos de un mes. 

Casos clínicos: 2 ingresos en un mes infarto