Un paciente masculino de 70 años acudió a urgencias por depresión, ideación suicida, e inestabilidad de la marcha. Entre sus antecedentes personales de importancia están los diagnósticos de trastorno bipolar (con múltiples hospitalizaciones psiquiátricas por intentos suicidas), trastorno obsesivo-compulsivo, hipertensión, incontinencia urinaria y apnea del sueño; así como cirugías de láser de próstata, reparación de hernia inguinal bilateral y reparación del manguito rotador. Entre sus antecedentes familiares, reportó depresión mayor en su madre, y trastorno bipolar en uno de sus hijos.

Al ingreso, estaba medicado con fluoxetina, lurosidona, ácido valproico, aspirina y lisinopril, así como trazodona y lorazepam según necesidad. Desde 5 años antes de la presente admisión, el paciente ha presentado varios episodios de caídas por marcha inestable, “caminar arrastrado”, y mareos. En distintas hospitalizaciones, sus caídas fueron atribuidas a efectos secundarios de los medicamentos formulados para sus condiciones psiquiátricas, hasta que la rigidez ameritó eventualmente uso permanente de silla de ruedas. En historia clínica del paciente, se encontró una resonancia magnética de hace 15 meses (figura 1) en la que se observó un infarto antiguo en la corona radiata izquierda, enfermedad leve de pequeños vasos, disminución difusa leve de volumen del parénquima cerebral, y prominencia ventricular leve. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1620919000/resonancia_caso_hombre_5a2024d400.webp" /><figcaption>Figura 1</figcaption></figure>Al examen físico, temperatura: 36.1°C; frecuencia cardíaca: 74 latidos por minuto; presión arterial: 110/61 mmHg; saturación de oxígeno: 97%; Índice de Masa Corporal: 28.5 kg/m2; se evidencia necesidad de silla de ruedas. En evaluación neurológica, el paciente estaba orientado en tiempo, espacio y persona; con lenguaje fluido, pero bradilálico; expresiones faciales reducidas; tono muscular ligeramente aumentado en extremidades inferiores y brazo izquierdo; y bradiquinesia. En la marcha, se describió lentitud para iniciar el movimiento con arrastre evidente de los pies.  Se realizó resonancia magnética con y sin contraste que confirmó los hallazgos previos, más un ángulo del cuerpo calloso en cortes coronales de 66° (figura 2). <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1620919540/resonancia_caso_hombre_2_938efaf2e4.webp" /></figure>Al realizar una revisión detallada de la progresión de la enfermedad, se empezó a considerar el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva. Para confirmar el diagnóstico, se realizó punción lumbar de gran volumen, con cambios considerables y evidentes en el cuadro clínico.  El paciente fue referido a neurocirugía para evaluación y tratamiento definitivo. Dos semanas después de la punción lumbar diagnóstica, se realizó derivación ventriculoperitoneal, con resolución definitiva de los síntomas de alteración de la marcha y mejora significativa del estado de ánimo. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: La hidrocefalia normotensiva (o hidrocefalia crónica del adulto) se identifica por la tríada clásica de inestabilidad de la marcha, disfunción cognitiva, e incontinencia urinaria, además de ventriculomegalia en adultos mayores.  La distinción práctica de la enfermedad en adultos mayores puede resultar compleja, con diagnósticos diferenciales como Parkinson (de la cual se distingue por la ausencia de temblor en reposo), depresión tardía, demencia, efectos adversos de medicamentos, anormalidades tiroideas, trastornos electrolíticos, deficiencia de vitaminas, infecciones (como neurosífilis), y apnea del sueño. En la hidrocefalia normotensiva, el “enlentecimiento” funcional generalizado es más prominente que los déficits en atención, concentración, o memoria. Los síntomas urinarios a menudo se desarrollan en etapas avanzadas de la enfermedad. La enfermedad puede persistir hasta por 10 años antes de ser descubierta en pacientes menores de 75 años. El diagnóstico de hidrocefalia normotensiva puede orientarse por hallazgos de la resonancia magnética como el ángulo del cuerpo calloso (ángulo en el que los dos ventrículos laterales se encuentran al nivel de la comisura posterior) y el índice de Evans (marcador de agrandamiento ventricular calculado como el radio de amplitud máxima de las astas frontales en los ventrículos laterales en relación al diámetro interno máximo del cráneo). En el presente caso clínico, el índice de Evans fue de 0.39; los índices superiores a 0.30 son sugestivos de hidrocefalia normotensiva.  La prueba diagnóstica estándar es una evaluación cognitiva y motora después de drenajes de gran volumen (30-50 ml) de líquido cefalorraquídeo.  Respecto al tratamiento de la hidrocefalia normotensiva, al menos 80% de los pacientes tratados con derivación ventriculoperitoneal experimentan mejoría clínica. La derivación ventriculoperitoneal se realiza para mover líquido cefalorraquídeo de uno de los ventrículos laterales a la cavidad peritoneal, donde es absorbido.  Hay dos tipos de válvulas para controlar la cantidad de líquido drenado en la derivación: reguladas por presión, y reguladas por flujo. Las válvulas usadas actualmente como estándar -por disminuir la necesidad de revisiones, y tener menos complicaciones que las válvulas fijas- son las programables, que permiten al médico ajustar la resistencia por vía transcutánea con imanes. Los resultados del tratamiento de derivación ventriculoperitoneal en hidrocefalia normotensiva pueden ser excelentes y duraderos. Sin embargo, y a pesar de ser un procedimiento relativamente rápido, la tasa de complicaciones operatorias y perioperatorias ronda el 20%.

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Caso Clínico: Hombre con depresión, marcha inestable e incontinencia urinaria

Un paciente masculino de 70 años acude a urgencias por depresión, ideación suicida, e inestabilidad de la marcha. El diagnóstico diferencial esun reto. 