Caso clínico: una paciente femenina de 41 años que se presenta al servicio de urgencias refiriendo dolor torácico punzante en región superior izquierda de 7 horas de evolución que ha empeorado hace 30 minutos. Asociado refiere dificultad respiratoria sobre todo para realizar la inspiración profunda. No ha presentado fiebre, pero manifiesta que suda mucho en las noches y presenta tos seca desde hace 5 días. No refiere antecedentes de importancia y niega trauma reciente. Examen físico: se observa paciente con facies álgidas sosteniéndose el pecho con ambas manos y realizando inspiraciones cortas. TA: 145/72 mmHg, FC: 84 lpm, FR: 20 rpm, temp: 37.2 ºC. No se observan aparentes lesiones torácicas ni tiraje intercostal, pero hay ligera taquipnea y respiración superficial. La auscultación es difícil debido a la respiración superficial pero aparentemente no se auscultan estertores ni sibilancias. Llama la atención dolor intenso en región costoesternal izquierda a nivel de la segunda y tercera costillas. Exámenes de laboratorio: hemograma se observa ligera leucocitosis sin desviación a la izquierda, CPK y troponinas normales. Electrocardiograma:  ritmo sinusal FC 92 lpm, sin otras alteraciones.Radiografía de tórax PA: no se observan alteraciones evidentes, no infiltrados ni otras lesiones. <figure class="poll" data-id="63">{ Poll ID: 63}</figure> <ol><li>¿Haría usted exámenes adicionales?</li><li>¿Qué diagnósticos diferenciales debería tener en cuenta para estudiar esta paciente?</li><li>¿Qué tratamiento es el adecuado en este caso clínico?</li></ol>Imagen tomada de © 2005 – 2019 Radiopaedia.org, disponible en <a href="https://radiopaedia.org/cases/normal-chest-radiograph-female-1" target="_blank">https://radiopaedia.org/cases/normal-chest-radiograph-female-1</a><h4>SEGUNDA PARTE </h4>¿Cuál es su diagnóstico para esta paciente?La historia, el examen físico y la normalidad de los paraclínicos sugieren una costocondritis. La costocondritis es la inflamación de más de un cartílago costal. Es una condición autolimitante que generalmente se presenta con dolor de inicio insidioso y sensibilidad alrededor de la segunda a la quinta articulación costocondral.La presentación típica es con dolor en la pared torácica anterior que se exacerba por ciertos movimientos del tórax y a la inspiración profunda. El signo clave es el dolor a la palpación de las articulaciones costocondrales (particularmente de la segunda a la quinta). El diagnóstico es clínico y las pruebas se utilizan para descartar condiciones con presentación clínica similar. Claves diagnósticas: <ul><li>Presencia de factores de riesgo: periodo reciente de tos prolongada o movimientos repetitivos de los miembros superiores que ocasionan microtrauma de los cartílagos costales. También se ha asociado sexo femenino, etnicidad hispana, edad ≥40 años. </li><li>Dolor torácico: inicio insidioso, empeora con los movimientos de la pared torácica especialmente a la inspiración y típicamente unilateral.</li><li>Dolor a la palpación torácica: dolor intenso a la presión ligera sobre las articulaciones costocondrales. También puede haber sensibilidad en la articulación esternoclavicular, costillas y músculo adyacente.</li></ul>Si al examen físico se presenta edema o apariencia de nodulación a nivel de la unión costocondral se trata de un síndrome de Tietze. Este síndrome se refiere a la presencia de una costocondritis inflamatoria acompañada de hipertrofia del cartílago costal afectado. El dolor puede ser agudo o gradual, más común en pacientes jóvenes y el diagnóstico es clínico, pero puede comprobarse con ecografía, resonancia o gammagrafía.  ¿Haría usted exámenes adicionales?El diagnóstico de la costocondritis es clínico, pero se deben hacer exámenes adicionales si se sospecha otra patología o la presentación clínica y el examen no son claros. Ante la clara sospecha de costocondritis se debe iniciar de manera empírica tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y el resultado esperado es la resolución del dolor, que confirmaría el diagnóstico. Exámenes a considerar:<ul><li>Inyección con anestésico local y corticoides: indicación similar a los AINE. En caso de persistencia de dolor a pesar de la inyección se requerirán exámenes adicionales como una TC de tórax para descartar otras causas. </li><li>TC de tórax: suele ser normal o presentar ligero agrandamiento condral, cartílago de baja atenuación, inflamación o calcificación de tejidos blandos. Solo se indica si se sospecha costocondritis infecciosa o un diagnóstico alternativo.</li><li>Resonancia de tórax: ampliación, engrosamiento y aumento de las señales en las secuencias T2 / STIR / FAT-SAT en el cartílago afectado; edema de médula ósea; aumento de la absorción de gadolinio. </li><li>Cultivos de sangre: si se sospecha causa infecciosa. </li></ul>¿Qué diagnósticos diferenciales debería tener en cuenta para estudiar esta paciente?Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que presentan dolor torácico.<ul><li>Síndrome coronario agudo</li><li>Pleuritis</li><li>Tromboembolismo pulmonar</li><li>Fractura costal o esternal</li><li>Neumotórax</li><li>Enfermedad por reflujo gastroesofágico</li><li>Trastorno de pánico o ansiedad generalizada, etc. </li></ul>¿Qué tratamiento es el adecuado en este caso clínico?La principal etiología de la costocondritis es inflamatoria, pero en pacientes con síntomas sugestivos, antecedente de cirugía torácica reciente y/o inyecciones intravenosas se debe descartar la etiología infecciosa. <ul><li>AINEs: diclofenaco 50 mg oral tres veces al día o ibuprofeno 400 – 800 mg oral cada 6 a 8 horas (máximo 2400 mg/día) o naproxeno 250 – 500 mg oral dos veces al día. Los AINEs proporcionan control del dolor e inhiben el componente inflamatorio teórico en la costocondritis. El tratamiento generalmente es de 10 a 14 días.</li><li>Inhibidor bomba de protones (IBP): omeprazol 20 mg oral una vez al día o esomeprazol 40 mg oral una vez al día. Los IBPs se deben considerar en pacientes con alto riesgo de complicaciones gastrointestinales (Ej: antecedentes de sangrado GI, edad &gt;60 años y uso concomitante de corticoesteroides o anticoagulantes). </li><li>Inyección intraarticular con anestésico local y corticoesteroides: metilprednisolona 10 – 20 mg y lidocaína al 1% 10 mg intraarticular dosis única. En pacientes que no responden o son intolerantes a los AINE, la inyección local de corticosteroides con anestésico actúa como un potente agente antiinflamatorio y puede aliviar el dolor. El procedimiento debe ser realizado por un especialista. </li></ul>

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Dolor torácico y dificultad respiratoria a la inspiración

Una paciente de 41 años que se presenta a urgencias refiriendo dolor torácico punzante en región superior izquierda que ha empeorado hace 30 minutos. 