Con 39 años ingresa a urgencias con dolor abdominal generalizado y fiebre un paciente con antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas y habitante de calle. El examen físico revela abdomen duro y doloroso, signos de irritación peritoneal. ¿Cuál sería el procedimiento a seguir para realizar un diagnóstico adecuado?

Paciente de 39 años que ingresa a urgencias, por cuadro clínico de 2 días de inicio de dolor abdominal en hipogastrio con posterior generalización, asociado a presencia de fiebre no cuantificada, deposiciones líquidas sin moco ni sangre y episodios de emesis de contenido alimentario. <h4>Antecedentes: </h4><ul><li>Quirúrgicos: osteosíntesis de miembro inferior derecho por accidente de tránsito </li><li>Toxicológico: consumidor de alcohol, bazuco y marihuana </li><li>Social: habitante de calle </li></ul><h4>Examen físico: </h4><ul><li>Signos vitales: TA: 100/65 mmHg FC: 98 lpm FR: 20 rpm T: 36.5º </li><li>Cabeza y cuello: Mucosa oral seca, escleras hipocrómicas </li><li>Abdomen: duro, levemente distendido, doloroso a la palpación generalizada de mayor intensidad en fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal por abdomen en tabla, no hernias inguinales </li></ul><h4>Laboratorios iniciales: </h4><ul><li>Hemograma: Leucocitos 14150 Neutrofilos: 9890 (69.9%) Linfocitos: 1510 (10.7%) Hb: 19.2 Hcto: 55.1 Plaquetas: 123.000 </li><li>Amilasa: 39</li></ul><figure class="poll" data-id="61">{ Poll ID: 61}</figure><h4>Discusión: </h4>Este caso clínico presenta a: una paciente de 39 años en quien se sospecha posible cuadro de apendicitis aguda perforada vs úlcera gástrica perforada por lo que se solicita radiografía de abdomen en donde se evidencia gran cámara de neumoperitoneo (ver imagen 1), por lo que se decide llevar a laparotomía exploratoria. Durante procedimiento quirúrgico se encuentra abundante material purulento en cavidad abdominal compatible con peritonitis generalizada, se identifica apéndice sin hallazgos de inflamación, por lo que se procede a evaluar estado del estómago donde se evidencia úlcera péptica perforada Jhonson III , se realiza gastrorrafia con puntos con técnica de Connell y con refuerzo con separados totales (Galindo), se realiza lavado de cavidad peritoneal y se cierra pared abdominal. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1597098426/imagen_1_1361cf6256.webp" /><figcaption>Imagen 1 Rx de abdomen simple</figcaption></figure>En el diagnóstico del caso clínico, se considera paciente con adecuada evolución postoperatoria y dado a sus antecedentes de consumo de sustancias psicoactiva y condición social se considera pasar posteriormente a una vagotomía troncular + piloroplastia. Realizando el análisis del caso clínico inicialmente se consideró de mayor probabilidad un cuadro clínico de apendicitis aguda por el tiempo de aparición del dolor abdominal y por un score de Alvarado de 8. Sin embargo, la radiografía de abdomen con extenso neumoperitoneo da cabida a la úlcera gástrica perforada contemplando además los antecedentes de la paciente (consumo sustancias psicoactivas, y ayuno prolongado por ser habitante de calle). Razón por la que se considera paciente con una presentación atípica de úlcera gástrica perforada simulando una apendicitis, el llamado Síndrome de Valentino, donde los contenidos gástricos y duodenales se acumulan en gotera parietocólica y se acumulan en cuadrante inferior derecho, lo que genera el dolor localizado en fosa iliaca derecha, simulando una apendicitis aguda.

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Caso Clínico: Dolor abdominal, una gama de posibilidades

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