Caso clínico de un hombre de 55 años se presenta al servicio de urgencias refiriendo varios episodios de hematemesis en las últimas 24 horas. El paciente tiene antecedentes de cirrosis hepática alcohólica y está recibiendo tratamiento con diuréticos para la ascitis y lactulosa para la encefalopatía. Examen físico: el paciente se encuentra confundido y no consigue de dar detalles sobre su historia o síntomas. Los signos vitales muestran una frecuencia cardiaca de 85 lpm y presión arterial de 84/62 mmHg. Se observa ictericia generalizada, múltiples angiomas en araña y esplenomegalia a la palpación  Laboratorio: hemoglobina 8.2 g/dL, VCM 65 fl, plaquetas 107x109/L, INR 1.8, PT 20.5 seg, creatinina 1.04 mg/dL, urea 186mg/dL, AST 414 UI/L, ALT 149 UI/L, fosfatasa alcalina 691 UI/L, bilirrubina total 9.83 mg/dL.<h4>Aproximación diagnóstica:</h4>La hemorragia por várices esofágicas con sangrado activo es una emergencia gastrointestinal y una de las principales causas de mortalidad en pacientes con cirrosis. El resultado de un episodio de sangrado variceal depende de conseguir la hemostasia y evitar las complicaciones relacionadas con la hemorragia o la enfermedad hepática crónica subyacente (1).Los factores relacionados con el riesgo de hemorragia por várices incluyen el tamaño de las várices, la apariencia de las várices (Ej: signo del “pezón blanco” o áreas de adelgazamiento de la pared de las várices) y la gravedad de la enfermedad hepática.  <figure class="poll" data-id="119">{ Poll ID: 119}</figure> En este caso clínico el diagnóstico diferencial debe hacerse con várices gástricas, enfermedad por ulcera péptica y desgarro de Mallory Weiss. Sin embargo, el tratamiento inicial será el mismo y debe centrarse en mantener la hemodinamia del paciente. <h4>Algoritmo de tratamiento</h4>Se trata de un paciente con cirrosis hepática y sospecha de hemorragia aguda por várices (2).<ol><li>Reanimación: el manejo debe centrarse en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica, la evaluación de la vía aérea y la obtención de un acceso venoso periférico. </li></ol><ul><li>Accesos venosos y fluidos: se recomiendan dos accesos periféricos calibre 16 o un catéter venoso central. La reanimación con fluidos debe iniciarse de manera inmediata. Las transfusiones de sangre deben dirigirse a mantener un nivel de hemoglobina de 8 g/dL. La transfusión de sangre por encima de este umbral puede aumentar la mortalidad. Se puede considerar la transfusión de plasma fresco congelado y plaquetas, según el nivel de hemoglobina, el recuento de plaquetas y el nivel de coagulopatía. Sin embargo, no hay evidencia de que estos productos sanguíneos puedan ser beneficiosos.</li><li>Oxígeno suplementario y protección de la vía aérea: el oxígeno suplementario es inicialmente proporcionado con una cánula nasal; sin embargo, en pacientes con inestabilidad hemodinámica debido a hemorragia por várices se prefiere la intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. En la práctica proteger la vía aérea con la intubación endotraqueal en pacientes con hematemesis en curso antes de la endoscopia, incrementa el rendimiento de dicho procedimiento, especialmente si el paciente está intoxicado, agitado o no puede proteger su vía aérea.</li><li>Sonda nasogástrica: por lo general, se coloca la sonda nasogástrica y luego se realiza lavado gástrico para eliminar partículas, sangre fresca y coágulos del estómago antes de la endoscopia. </li><li>Eritromicina: se recomienda administrar un agente procinético (Ej: eritromicina) antes de la endoscopia digestiva alta para mejorar la visualización endoscópica.</li></ul>2. Drogas vasoactivas: durante la reanimación, debe iniciarse un fármaco vasoactivo. La terlipresina o la somatostatina o un análogo de la somatostatina (octreotido) se consideran alternativas equivalentes; aunque la terlipresina es preferida porque comparada con placebo incrementa de manera significativa la supervivencia (3). La terlipresina es un análogo de la vasopresina. <ul><li>Octreotido: 50 microgramos de bolo intravenoso inicial, seguido de 50 microgramos/hora de infusión intravenosa.</li><li>Terlipresina: 2 mg por vía intravenosa, seguidos de 1-2 mg cada 4 – 6 horas durante 72 horas.</li></ul>3. Endoscopia terapéutica: la ligadura endoscópica de las várices (EVL) se debe realizar lo antes posible. El procedimiento implica la colocación de bandas de goma alrededor de una porción de la mucosa esofágica que contiene la várice. Se han desarrollado dispositivos que permiten el despliegue de muchas bandas durante una única intubación del esófago. La EVL es superior a la escleroterapia. La escleroterapia endoscópica solo debe considerarse en pacientes en los que no se puede realizar una EVL. La escleroterapia implica la inyección de un agente esclerosante como el oleato de etanolamina o el morruato de sodio en la varice o tejido adyacente. Se pueden inyectar varias várices durante una sesión. (4).4. Antibioticoterapia profiláctica: estos pacientes tienen un alto riesgo de infección bacteriana grave (incluida la peritonitis bacteriana espontánea) y deben tratarse con antibióticos profilácticos a corto plazo para cubrir organismos gramnegativos, tengan o no ascitis. Se ha demostrado que esto no solo disminuye la infección bacteriana, sino que también reduce la tasa de sangrado precoz y mejora la supervivencia. Se debe considerar la susceptibilidad antimicrobiana local al elegir la terapia de primera línea apropiada. Las pautas recomiendan la norfloxacina, pero la ciprofloxacina y la ceftriaxona también han tenido éxito en algunos estudios. La ceftriaxona debe considerarse en pacientes de alto riesgo, en hospitales con alta prevalencia de resistencia a las quinolonas y en pacientes con profilaxis previa con una quinolona.<ul><li>Norfloxacina: 400 mg oral dos veces al día</li><li>Ceftriaxona: 1 g intravenoso una vez al día</li><li>Ciprofloxacina: 500 mg oral dos veces al día o 400 mg intravenoso cada 12 horas. </li></ul>

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Caso clínico: 24 horas con hematemesis

Hombre de 55 años se presenta al servicio de urgencias refiriendo varios episodios de hematemesis en las últimas 24 horas. Descubra más aquí.
