La pericarditis recurrente es una causa de dolor precordial refractario al tratamiento farmacológico oral. A continuación, se presenta el caso de una paciente femenina de 47 años con pericarditis recurrente, quien recibió varias líneas de manejo antiinflamatorio oral sin presentar mejoría, además de dos procedimientos quirúrgicos no exitosos y, finalmente, simpatectomía torácica con reducción del dolor del 90% en el posoperatorio inmediato, con posterior reagudización. 

Mujer de 47 años con antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) severa y obesidad mórbida, quien ingresa al servicio de urgencias por dolor precordial severo. Los estudios para síndrome coronario agudo son negativos y es diagnosticada con pericarditis aguda debido a que el dolor mejora con la flexión anterior del tronco.1El manejo con ibuprofeno, colchicina y esteroides logra completa resolución del dolor. Luego de 7 días, ingresa de nuevo a consulta por nuevo dolor precordial acompañado de náusea y vómito. Una vez más se descarta evento coronario agudo y el ecocardiograma revela derrame pleural anterior.1Tiene reactantes de fase aguda elevados, al igual que aumento significativo de transaminasas. Los anticuerpos cardíacos son negativos. Se diagnostica con pericarditis recurrente y se le da manejo con aspirina, colchicina y ketorolac. Se descartan posibles causas infecciosas de la pericarditis, y en el estudio hepatobiliar se identifica coleliatisis con posterior colecistectomía sin mejoría del dolor.1La endoscopia de vías digestivas altas revela una hernia hiatal, por lo que se lleva a corrección quirúrgica y cirugía bariátrica por comorbilidades. Sin embargo, su dolor precordial no mejora, por lo que continúa el manejo con colchicina por 27 meses hasta presentar nuevamente reagudización del dolor, sin mejoría con terapia farmacológica oral.1Se remite a clínica del dolor, donde se le realiza un bloqueo del ganglio estrellado izquierdo a nivel de C7 con 4 mL de bupivacaína al 0.5%, con lo cual experimenta una reducción del 50% del dolor.1A los dos meses del procedimiento, el dolor regresa y se remite a cirugía de tórax. En ella se realiza una simpatectomía torácica bilateral entre T2 y T5, con la que se logra una reducción del dolor del 90%. Sin embargo, a los tres meses del procedimiento, este reincide. Finalmente, se lleva a estimulación medular a nivel T2 y T3 y el dolor se reduce un 80%.1<h3>Discusión</h3>La pericarditis es una causa frecuente de dolor precordial, y en el escenario recurrente se puede presentar dolor torácico crónico. Tiene causas infecciosas, inflamatorias, idiopáticas o autoinmunes. La presentación clínica frecuente incluye dolor torácico, roce pericárdico y anormalidades ecocardiográficas con hallazgo de derrame pleural. El tratamiento, por lo general, es farmacológico vía oral con antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos.1,2La simpatectomía es un procedimiento quirúrgico que pretende romper la vía de señalización simpática. Existe desde 1889 e inicialmente se usaba para tratar condiciones como epilepsia, bocio exoftálmico, glaucoma, entre otros. En la actualidad, ninguna de estas entidades constituye una indicación para la simpatectomía y se utiliza más para casos de hiperhidrosis y enrojecimiento.3En este caso, la paciente presentaba dolor precordial refractario a la terapia farmacológica oral. Sin embargo, se logró mejoría significativa con la simpatectomía torácica. Es posible que el bloqueo del ganglio estrellado no haya sido efectivo por el bajo volumen de anestésico inyectado, sin lograr bloqueo completo de los nervios simpáticos torácicos.1El nervio frénico inerva la capa fibrosa externa y la capa parietal serosa del pericardio, y el nervio vago y la cadena simpática, la capa visceral. La recuperación inmediata del dolor tras la simpatectomía podría deberse a una simpatectomía incompleta, que deja fibras nerviosas aferentes inferiores a T5, las cuales causan reagudización del dolor o regeneración de los nervios simpáticos.1En este caso, la posibilidad del dolor precordial de origen gastrointestinal, pulmonar, musculoesquelético o psiquiátrico es plausible.  A pesar de que la paciente recibió manejo multidisciplinario, su dolor no mejoró.1En conclusión, la literatura es escasa en torno al bloqueo del ganglio estrellado o simpatectomía torácica para el dolor precordial. Las terapias actuales se enfocan en el manejo médico y la pericardiectomía en casos refractarios. Se necesitan más estudios para determinar su eficacia en dolor pericárdico refractario.1<h4>Comentario editorial</h4>El dolor precordial es multifactorial, y aunque en la mayoría de casos se presenta secundario a un evento coronario agudo, hay que tener en mente sus otras causas para un diagnóstico adecuado. Este caso le permite al clínico recordar, primero, que el dolor torácico es complejo y multifactorial, y segundo, que siempre se requieren intervenciones multidisciplinarias para su tratamiento. <figure class="poll" data-id="420">{ Poll ID: 420}</figure>

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Caso clínico: simpatectomía torácica para dolor precordial refractario

La simpatectomía torácica podría ser una medida útil en el tratamiento del dolor precordial refractario. Entérese aquí.