La dislipidemia es muy frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica, y en aquellos receptores de trasplante renal, dado que el manejo inmunosupresor provoca alteraciones significativas en el metabolismo de lípidos. Por lo general, se recomienda el uso de estatinas para el tratamiento, aunque muchos pacientes no logran cambios significativos en su perfil lipídico. A continuación, el caso de una paciente con trasplante renal y dislipidemia severa que respondió satisfactoriamente al manejo con alicorumab sin presentar efectos adversos significativos ni deterioro de su función renal. 

La dislipidemia es común en los pacientes que reciben trasplante renal debido a las alteraciones en el metabolismo de lípidos secundarias a la enfermedad renal crónica y los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores.1El tratamiento de la dislipidemia luego de un trasplante renal se basa en la administración de estatinas y ezetimibe; sin embargo, una parte importante de los pacientes no logran control adecuado de su perfil lipídico con estos medicamentos.1,2El alirocumab es un anticuerpo monoclonal contra la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK-9), que se une a los receptores de LDL en los hepatocitos, lo que produce su endocitosis y posterior degradación. Por ende, este fármaco reduce los niveles de colesterol de baja densidad (LDL) y aumenta el número de receptores a nivel hepático.2<h3>Presentación del caso </h3>Paciente femenina con enfermedad renal en fase terminal secundaria a esclerosis glomerular focal segmentaria, en tratamiento con diálisis peritoneal por año y medio y posterior trasplante renal alógeno de donante vivo a sus 44 años de edad.2Recibió manejo inmunosupresor prequirúrgico con basiliximab y posteriormente, metilprednisolona, tracrolimus y micofenolato en el posoperatorio. Sin embargo, rápidamente cursó con leucopenia, por lo que se suspendió el micofenolato y se le dio manejo con everolimus.2Previo al trasplante, se encontraba en manejo con atorvastatina 20 mg/día en conjunto con ezetimibe 10 mg/día para su hipercolesterolemia. Tras el trasplante renal, se le dio manejo con simvastatina y ezetimibe sin presentar respuesta.2 Con el inicio del everolimus, presentó hipercolesterolemia severa e hipetrigliceridemia a pesar del manejo hipolipemiante, por lo que se da manejo con alirocumab 75 mg subcutáneos cada 2 semanas, que resultó en mejoría inmediata de su perfil lipídico.2No se observaron efectos adversos asociados al alirocumab, tampoco se documentaron interacciones con el manejo inmunosupresor y la función renal postrasplante se mantuvo estable.2<h3>Discusión</h3>La prevalencia de dislipidemia en los pacientes con enfermedad renal crónica se  ha reportado por encima del 80% a pesar de la terapia hipolipemiante. Las últimas guías de enfermedad renal (“Mejorar los desenlaces globales… [KDIGO]”) recomiendan tratar a todos los adultos receptores de trasplante renal con estatinas sin importar los niveles de colesterol LDL.3En pacientes trasplantados, el riesgo cardiovascular se determina principalmente por la enfermedad renal crónica y los regímenes inmunosupresores que afectan el metabolismo de lípidos. El manejo de las dislipidemias en estos pacientes es equiparable a lo que se recomienda para pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, aunque hay que tener especial cuidado con los posibles efectos adversos a los medicamentos y las posibles interacciones medicamentosas.1,2Por ejemplo, pacientes en manejo con ciclosporina que se metaboliza a través de la CYP3A4, pueden incrementar los niveles sanguíneos de estatinas y aumentar el riesgo de miopatía. El tacrolimus se metaboliza por esta misma vía, pero parece interaccionar mucho menos con las estatinas. La fluvastatina, la pravastatina y la pitavastatina se metabolizan mediante enzimas distintas de la CYP así que tienen menos riesgo de interacción.2La paciente en mención recibió manejo con simvastatina y ezetimibe a dosis tope; sin embargo, su perfil lipídico se vio severamente afectado con la temprana suspensión del micofenolato y el inicio de everolimus.2La efectividad clínica de las estatinas en los pacientes con trasplante renal es incierta y hacen falta ensayos clínicos que demuestren dicha efectividad en esta población. El ensayo clínico ALERT, realizado en 2120 pacientes receptores de trasplante renal, demostró una reducción del 32% de los niveles de colesterol LDL, 31% en eventos cardíacos mayores, y una reducción del 29% en la muerta súbita cardíaca en pacientes que recibieron fluvastatina comparados con placebo.2,4Por su parte, ezetimibe puede considerarse una alternativa útil para el manejo de la dislipidemia en pacientes intolerantes a las estatinas, ya que ofrece una reducción del colesterol total y el colesterol LDL, pero no hay ciencia dura que respalde esta recomendación y aún se tiene como un fármaco de segunda línea.2En cuanto alirocumab, en un ensayo clínico aleatorizado controlado por placebo, más de 2300 pacientes sin enfermedad renal, pero con alto riesgo cardiovascular con niveles de colesterol LDL de 70 mg/dL o más, en manejo con estatinas a dosis tope, recibieron el anticuerpo monoclonal cada dos semanas. Tras 24 semanas de tratamiento se presentó una reducción del 62% de los niveles de colesterol LDL.2En pacientes con enfermedad renal crónica, en el ensayo clínico ODYSSEY realizado en pacientes con tasa de filtración glomerular entre 30 y 59 mL/min/1.73m2, se administró alirocumab, lo que mostró reducción del colesterol LDL de 46.1% a 62.2%, resultado que es equiparable al ensayo clínico previamente mencionado.2En conclusión,  alirocumab puede ser una opción de manejo confiable y segura para tratar las dislipidemias en pacientes receptores de trasplante renal que no responden a la terapia estándar con estatinas o no toleran sus efectos adversos.2<h4>Comentario editorial</h4>Es importante conocer el manejo de la dislipidemia en pacientes con o sin enfermedad renal crónica dado su impacto en el riesgo cardiovascular total. Este caso clínico le permite al galeno reconocer otras terapias útiles para su manejo en el escenario del trasplante renal. ¿Qué otras estrategias conoce de manejo de dislipidemia en pacientes con enfermedad renal crónica?

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Caso clínico: alirocumab para el tratamiento de dislipidemia en paciente con trasplante renal

Alirocumab parece ser una terapia útil para el manejo de la dislipidemia severa en pacientes con trasplante renal. Lea más aquí. 