Los inhibidores del cotransportador sodio glucosa (SGLT-2), entre los cuales se encuentran la canagliflozina, la empagliflozina y la dapagliflozina, son fármacos hipoglucemiantes aprobados para el tratamiento de diabetes tipo 2. El ensayo clínico EMPA-REG, y un análisis posterior del impacto a nivel renal en pacientes con insuficiencia renal crónica, encontró que la empagliflozina redujo la incidencia de eventos cardiovasculares y disminuyó la progresión de la enfermedad renal en esta población. De manera similar, el ensayo clínico CANVAS demostró que los pacientes tratados con canagliflozina tenían un menor riesgo de eventos cardiovasculares y deterioro a nivel renal. El ensayo clínico CREDENCE, encontró un riesgo significativamente reducido de desenlaces adversos a nivel renal compuestos por enfermedad renal estadio 5, duplicación en los niveles de creatinina sérica, o muerte por causas cardiovasculares o renales asociadas, con el uso de dosis bajas de canagliflozina (100 mg al día), comparada con placebo en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. Mientras que estos grandes estudios clínicos han demostrado un impacto positivo de los inhibidores SGLT-2 en la función renal, estos hallazgos no siempre reflejan la realidad de la práctica clínica. Varias publicaciones de casos han vinculado el uso de inhibidores SGLT-2 con la aparición de insuficiencia renal aguda, incluido un caso de insuficiencia renal aguda con biopsia renal que evidenció necrosis tubular aguda asociada con el uso de dapagliflozina. Debido a estos reportes de casos, la FDA emitió la advertencia sobre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda (IRA) asociado con el uso de canagliflozina y dapagliflozina. El siguiente caso ilustra un ejemplo de IRA que fue exacerbado o potencialmente causado por el uso de un inhibidor SGLT-2 en una paciente que no pudo mantener una hidratación adecuada durante una enfermedad viral.<h3>Presentación del caso </h3>Una mujer de 72 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos por IRA y shock severo. Como antecedentes de importancia destacaban: diabetes mellitus tipo 2, enfermedad de Alzheimer, hipertensión, dislipidemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico y apnea obstructiva del sueño. La paciente no presentaba antecedentes de enfermedad renal. Tres días antes del ingreso en urgencias la paciente refirió deterioro del estado general, astenia y somnolencia progresiva con algunos episodios de emesis. Refiere que había disminuido significativamente la ingesta oral. Negaba fiebre, diarrea o dolor abdominal. Su tratamiento habitual incluía valsartán, metoprolol, rosuvastatina, aspirina, canagliflozina, sitagliptina, metformina, insulina, donepezilo, citalopram, gabapentina y pantoprazol. La canagliflozina de 300 mg una vez al día se inició 18 meses antes del cuadro clínico sin cambios en la posología de los fármacos mencionados previamente.<h4>Examen físico</h4>La paciente se encontraba somnolienta, respondiendo solamente a los estímulos dolorosos. Signos vitales: TA: 97/36 mm Hg, frecuencia cardíaca 76 latidos / minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones / minuto, temperatura 37.2∘C y Saturación de oxígeno de 97% con fracción inspirada de oxígeno al 21%. <h4>Pruebas complementarias </h4>Gases venosos: PH 7,00 (referencia 7,35-7,45), PCO2 29 (referencia 37-43), bicarbonato 7 (referencia 22-26 mmol / L), Lactato 11,9 (Normal 0,5-2,5 mmol / L), Sodio 122 (referencia 134-144 mmol / L), potasio 7,4 (referencia 3,5-5,5 mmol / L), anión gap 48 mmol / l.  Creatinina sérica al ingreso: 13,05 mg/dL (referencia 0,5- 1, 07 mg/dL)  El hemograma mostraba leucocitosis sin otras alteraciones y los hemocultivos tomados en urgencias fueron negativos a las 48 horas. El sedimento urinario mostró cilindros granulares sin otras alteraciones. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis no mostró ninguna evidencia de hidronefrosis u otras alteraciones estructurales de la vía urinaria. <h3>Evolución</h3>En ausencia de otras causas y debido a la presentación clínica, la paciente fue diagnosticada con IRA secundaria necrosis tubular aguda isquémica, siendo el uso de canagliflozina un factor contribuyente importante en la presencia de una posible infección viral. Se inició de inmediato terapia de reemplazo renal con hemofiltración continua y posteriormente se continuó con hemodiálisis intermitente cuando se logró la estabilidad hemodinámica. Durante la tercera semana de su ingreso, el gasto urinario fue mejorando y su función renal se fue recuperando gradualmente después de 8 semanas de hemodiálisis. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1634334552/resources/6856bea2e7c8.webp" /></figure><h3>Discusión</h3>Los inhibidores de SGLT-2 pueden causar una alteración de la función renal a través de diferentes mecanismos que incluyen la depleción de volumen debido a una diuresis excesiva, disminución de la presión transglomerular, y lesión hipóxica medular renal causada por el aumento del transporte tubular distal. Los inhibidores de SGLT-2 podrían inducir una IRA prerrenal causada por una mayor diuresis y necrosis tubular aguda secundaria a una lesión hipóxica. Entre los inhibidores de SGLT-2, la canagliflozina se ha asociado con la mayor proporción de casos de insuficiencia renal.  Se ha encontrado que los casos de insuficiencia renal relacionados con el uso de inhibidores SGLT-2 fueron cuatro veces más frecuentes en pacientes con uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II y diuréticos. Los pacientes con función renal normal o insuficiencia renal leve tenían una mayor incidencia de eventos adversos renales si eran tratados con la dosis más alta de canagliflozina (es decir, 300 mg/ día). En este caso particular, parece que la canagliflozina jugó un importante papel causal en la IRA además de la enfermedad viral aguda, pobre ingesta oral y el uso concomitante de valsartán.  Desafortunadamente, es difícil determinar sí la IRA fue causada por un mecanismo prerrenal debido a que los niveles de sodio urinario no se obtuvieron al ingreso. Sin embargo, la presencia de cilindros granulares en el sedimento de orina es sugestiva de necrosis tubular aguda. Dada la eficacia de los inhibidores de SGLT-2 y sus beneficios a nivel cardiovascular, su uso en pacientes con diabetes tipo 2 está bien justificado. Sin embargo, dado que existen mecanismos plausibles que vinculan los inhibidores de SGLT-2 a IRA, especialmente con el uso concomitante de los inhibidores de la IECA, ARA II, diuréticos y otros medicamentos nefrotóxicos, tales como antinflamatorios no esteroideos, anfotericina y medios de contraste, es importante considerar estos posibles efectos adversos al prescribir inhibidores de SGLT-2. Dado que el uso de un inhibidor de SGLT-2 puede exacerbar la depleción de volumen a través de sus efectos diuréticos, lo que puede resultar en deterioro de la función renal durante una enfermedad aguda, las guías canadienses de práctica clínica para el manejo de la diabetes han incluido a los inhibidores de SGLT-2 como una de las clases de medicamentos que deben ser suspendidos durante el padecimiento de patologías agudas. También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-beneficios-contraindicaciones-nuevos-hipoglucemiantes" target="_self">Beneficios y contraindicaciones de los “nuevos” hipoglucemiantes</a>

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Insuficiencia renal aguda inducida por canagliflozina

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