El envenenamiento por mordedura de serpiente es un evento frecuente en algunos escenarios, particularmente en espacios rurales de regiones tropicales y climas templados. El compromiso puede llegar a ser multiorgánico y el abordaje diagnóstico y terapéutico puede ser un reto para el médico no experto. Un reciente artículo (1) incluye algunas de las recomendaciones generales para el diagnóstico y tratamiento del accidente ofídico. La presentación de un paciente víctima de mordedura de serpiente venenosa es variada. El espectro clínico va desde efectos locales leves hasta situaciones de compromiso severo y potencialmente letal. El primer paso para proponer una estrategia de tratamiento es un adecuado diagnóstico, sin embargo, este puede ser difícil de definir en casos particulares.En el establecimiento del diagnóstico de mordedura es importante tener en cuenta que solo uno de los colmillos pudo haber penetrado en la piel. De igual forma, la mordedura puede no ser fácilmente reconocida debido al edema u otras lesiones cutáneas asociadas. Cuando se encuentra más de un sitio de penetración, la distancia entre los colmillos puede indicar el tamaño de la serpiente, siendo este un indicador del volumen de veneno inoculado. Los niños menores representan un reto diagnóstico dada su incapacidad para relatar el evento, por lo que la evaluación del contexto y hallazgos clínicos específicos no explicados por otra razón como coagulopatía, neuropatía o dolor abdominal pueden orientar el diagnóstico. La clasificación del envenenamiento por serpientes en síndromes clínicos típicos es simplista y no debería ser fundamento para la aproximación al tratamiento. Diferentes venenos pueden tener presentación clínica similar, y a su vez, el veneno de especies de una misma familia o género pueden producir efectos clínicos marcadamente distintos como resultado de expresión genética variable y factores epigenéticos. Incluso el veneno de una misma serpiente en diferentes etapas de su vida puede inducir cuadros clínicos diferentes. Durante la atención prehospitalaria las prioridades son identificar la serpiente siempre que sea posible, estabilizar la extremidad afectada e inmovilizar sin presión, anticipar la tumefacción y transportar a la victima a un lugar donde pueda recibir atención médica oportuna. El uso de vendaje compresivo de baja presión proximal a la mordida puede ayudar a retrasar el tiempo de absorción sistémica del veneno, particularmente en los casos en los que existe sospecha de neurotoxicidad temprana. El tratamiento general de los accidentes ofídicos se basa en la administración de un antídoto siempre que este disponible, medidas locales y sistémicas de soporte, y manejo sintomático general. Los anticuerpos antiveneno son de tipo inmunoglobulina g (IgG), se obtienen a partir de suero animal y neutralizan los componentes antigénicos del veneno presentes en circulación o en los tejidos. En ocasiones el veneno puede persistir a nivel tisular requiriendo múltiples administraciones del antídoto hasta semanas después de la mordedura. Debido a que el poder neutralizante varía, los antídotos se dosifican por vial. La dosis inicial es elegida con el objetivo de detener o reversar los efectos inmediatos del veneno, haciendo el correspondiente ajuste a la dosis según la respuesta generada a los viales administrados inicialmente. Dado que el inóculo en niños puede ser igual que en los adultos, la dosis requerida en esa población debe ser la misma o en ocasiones mayor debido al menor volumen intravascular y a la consecuente mayor concentración del veneno circulante. Las embarazadas representan un grupo especial entre los pacientes victimas de accidente ofídico. En los casos en que la mordedura ocurre antes de las 20 semanas de gestación es frecuente la presentación de aborto. En relación con el tratamiento, aunque no hay estudios que evalúen la seguridad de sueros antiofídicos en gestantes, estos suelen usarse bajo la misma indicación de pacientes no embarazadas sin haberse reportado eventos adversos significativos. El riesgo de reacciones de hipersensibilidad al antídoto puede ser desde muy bajo hasta significativamente alto dependiendo del animal a partir del cual se obtuvo el mismo, de los fragmentos Fab de los anticuerpos, de las técnicas de purificación y de factores del huésped. Se recomienda administrar epinefrina como pretratamiento previo a la administración de un antídoto con alta frecuencia de reacciones anafilácticas asociadas. El resto del tratamiento debe ser guiado específicamente según el caso particular, no obstante, existe una serie de recomendaciones generales que surgen a partir de consensos de expertos dada la ausencia de evidencia de calidad: <ul><li>Establecer monitorización continua y lograr un acceso venoso de manera oportuna.</li><li>Interrogar acerca del estado vacunal contra tétanos y actuar acorde a la respuesta. </li><li>Limpiar exhaustivamente la(s) herida(s) e inspeccionar la presencia de cuerpos extraños como dientes o colmillos. El uso de ecografía puede ayudar a reconocer este tipo de objetos cuando a pesar de la inspección persiste la sospecha.</li><li>Si la mordida parece ser de un animal no venenoso, se debe mantener el paciente en observación entre 6 y 24 horas. </li><li>Administrar el antídoto adecuado bajo las directrices generales determinadas por los centros de toxicología locales y las recomendaciones incluidas en los insertos de prescripción de los productos disponibles. </li><li>Durante la infusión del antídoto se debe elevar la extremidad comprometida.</li><li>Puede requerirse el uso de analgesia basada en opioides. </li><li>En los casos en que se sospecha presión tisular elevada se debe considerar el uso de dosis adicionales de antídoto, elevación de la extremidad y ocasionalmente el uso de manitol. La fasciotomía no ha demostrado mejores desenlaces. </li><li>El uso rutinario de antibióticos profilácticos en ausencia de signos de infección, necrosis tisular o contaminación de la herida no se recomienda. </li><li>Aunque la coagulopatía asociada a accidente ofídico puede relacionarse con eventos trombóticos, el uso de heparinas no es efectivo. </li><li>Dentro de los paraclínicos de rutina se encuentran el conteo plaquetario, los tiempos de coagulación, fibrinógeno y dímero D. </li><li>El uso de hemoderivados puede ser necesario, pero deben ser administrados simultáneamente con dosis adicionales de antídoto.</li><li>La rabdomiolisis, en caso de presentarse, debe manejarse bajo protocolos estándar establecidos para esta condición. </li><li>Se debe hacer seguimiento de la función renal por riesgo de nefrotoxicidad. Se debe evitar la lesión renal aguda por hipovolemia por medio de reanimación hídrica adecuada. </li><li>El uso de antídoto puede reversar efectivamente la parálisis progresiva causada por neurotoxinas postsinápticas gracias a que estas permanecen disponibles para la neutralización.</li><li>En el caso de neurotoxinas presinápticas, debido a que estas son intracelulares y ya no están disponibles para la neutralización, los efectos no son fácilmente reversibles.</li></ul>Se espera que las investigaciones actuales permitan el desarrollo de nuevos antídotos a partir de otros animales o de anticuerpos de origen animal humanizados, que confieran un menor riesgo de reacciones de hipersensibilidad, mayor capacidad neutralizante y mayor tiempo de biodisponibilidad. Algunos péptidos sintéticos, inhibidores de fosfolipasas e inhibidores de metaloproteinasas son prometedores para el desarrollo de nuevos compuestos que refuercen la respuesta contra pequeñas moléculas de las toxinas que pueden ser no inmunogénicas. También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/fisiopatologa-envenenamiento-mordedura-serpiente" target="_self">Fisiopatología del Envenenamiento por Mordedura de Serpiente</a>

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Recomendaciones Generales Para el Tratamiento del Accidente Ofídico

Recomendaciones de tratamiento del accidente ofídico o envenenamiento por mordedura de serpientes