La sepsis y el choque séptico son condiciones potencialmente mortales que requieren atención inmediata y agresiva. Uno de los pilares del tratamiento es la administración de cristaloides; sin embargo, existe debate sobre cuál es la cantidad de líquidos que favorece mejores desenlaces en estos pacientes. Un reciente estudio comparó una estrategia restringida de líquidos versus una estándar sobre desenlaces fuertes y reveló que no existe diferencia significativa en la frecuencia de eventos fatales o adversos.

¿Cuál es la mejor estrategia para la reanimación volumétrica de pacientes que cursan con choque séptico? El colapso circulatorio secundario a una infección grave es una de las principales causas de muerte en el mundo, por lo cual se han lanzado algunas campañas que actualizan periódicamente las recomendaciones de tratamiento basadas en evidencia para un abordaje estándar1.El programa Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaing) sugiere que la reanimación inicial del paciente con choque séptico debe hacerse con bolo de cristaloides de 30 mL/kg en las primeras 3 horas de establecido el cuadro2. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que una estrategia de administración de líquidos endovenosos más restrictiva podría mejorar los desenlaces1.Un estudio observacional de 2015 concluyó que, en pacientes críticamente enfermos con sepsis, un balance hídrico positivo persistente se asocia con un mayor riesgo de muerte3. Lo anterior respalda la necesidad de reevaluar las estrategias mediante las cuales se realiza la reanimación inicial en este tipo de casos.Recientemente se publicó el estudio titulado CLASSIC (Conservative versus Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care), en el cual los investigadores compararon el efecto de una estrategia restrictiva de LEV sobre la mortalidad y otros desenlaces importantes en adultos con choque séptico1. El estudio realizado en 31 unidades de cuidado intensivo (UCI) de 8 países de Europa incluyó 1545 adultos con choque séptico definido por hiperlactatemia &gt;2 mmol/L, necesidad de vasopresores o inotrópicos y aquellos que habían recibido al menos 1 litro de LEV en las 24 horas previas1. La estrategia restrictiva implementada en 764 pacientes consistía en administrar LEV solo bajo las siguientes condiciones1:<ul><li>Hipoperfusión severa (lactato ³4 mmol/L, presión arterial media &lt;50 mm Hg a pesar de recibir vasopresor, presencia de livideces, gasto urinario &lt;0.1 mL/kg/h).</li><li>Reemplazo de las pérdidas documentadas de líquidos. </li><li>Corrección de deshidratación o trastornos electrolíticos.</li><li>Asegurar por lo menos la administración de 1 litro/día.</li></ul>En los 781 pacientes del grupo de tratamiento estándar, la administración de LEV se daba según la evolución de parámetros hemodinámicos, para el reemplazo de las pérdidas sospechadas u observadas, para la corrección de deshidratación y trastornos electrolíticos, o como líquidos de mantenimiento según el protocolo de cada UCI1. Las características médicas y sociodemográficas de ambos grupos estuvieron balanceadas y el promedio de estancia en UCI fue de 5 días. Luego de 90 días desde la aleatorización se registraron 323 muertes en el grupo que había recibido LEV de manera restringida (42.3%) y 329 en el grupo de tratamiento estándar (42.1%). El valor de p para la diferencia del desenlace mortalidad no fue significativo y los análisis de sensibilidad realizados fueron consistentes1. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la frecuencia y severidad de eventos adversos entre ambos grupos de pacientes, y el número de días vivos sin soporte vital y días vivos luego del alta hospitalaria posterior a 90 días fue similar en ambos grupos1. Con la evidencia derivada de este estudio, los autores concluyen que no hay diferencias en desenlaces fuertes entre pacientes con choque séptico que reciben LEV de forma restringida en comparación y aquellos en quienes se establecen estrategias liberales de reanimación volumétrica1. Los datos obtenidos deberán agruparse con otra evidencia disponible para aumentar el poder de los resultados y establecer recomendaciones en futuras actualizaciones de las guías de práctica clínica.COMENTARIO EDITORIALEn investigación biomédica, las consideraciones éticas deben guiar el desarrollo de un ensayo clínico con pacientes. Cuando las intervenciones estudiadas pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte es cuando más difícil resulta para los investigadores comparar tratamientos. Es allí donde la oportunidad de partir de estudios observacionales para justificar un ensayo clínico cobra gran relevancia. ¿Usted qué haría ante evidencia médica que solo proviene de estudios observacionales?

Medicina Interna