La insuficiencia cardíaca (IC) comprende un amplio espectro de manifestaciones. El choque cardiogénico es su etapa más avanzada y lleva a disfunción orgánica rápidamente. Las causas en ambos casos son múltiples y la terapia adecuada dependerá de características específicas del paciente. El tratamiento incluye inotrópicos, si bien la evidencia no favorece su uso en insuficiencia crónica, mientras que en casos agudos pueden ser alternativas para preservar la vida.

La reducción de la contractilidad miocárdica es un fenómeno común a la insuficiencia cardíaca crónica y al choque cardiogénico. Los inotrópicos son fármacos capaces de incrementar el volumen sistólico y el gasto cardíaco, e incluso algunos de ellos reducen la resistencia vascular periférica1.La terapia inotrópica ha demostrado beneficios en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y choque cardiogénico. Sin embargo, la evidencia previa en casos de insuficiencia crónica revela un aumento en las tasas de mortalidad cardiovascular debido a la mayor demanda de oxígeno a nivel cardíaco y a una frecuencia más alta de arritmias1. Los inotrópicos pueden ser clasificados según su mecanismo de acción en 3 categorías1:1. Calcitrópicos: aumentan la concentración intracelular de calcio, lo cual favorece la contractilidad, y a la vez aumentan el riesgo de arritmias y el consumo de oxígeno. Las catecolaminas son los calcitrópicos más usados; 3 son endógenas (noradrenalina, dopamina, adrenalina) y 2, sintéticas (dobutamina, isoproterenol). Los inhibidores de fosfodiesterasa 3 también son calcitrópicos de uso frecuente. Dado que su mecanismo de acción no depende de unión a receptores adrenérgicos, son los inotrópicos preferidos en pacientes que reciben beta-bloqueadores. Milrinona y levosimendán son los inhibidores de fosfodiesterasa de mayor disponibilidad, los cuales además tienen propiedades vasodilatadoras. 2. Mitótropos: mejoran la producción energética mitocondrial. Incluyen perhexilina y trimetazidina, que favorecen la bioenergética mitocondrial al favorecer el metabolismo basado en glucosa. De manera similar, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) benefician el metabolismo de las cetonas y mejoran el rendimiento energético.3. Miotrópicos: potencian directamente la función del sarcómero por vías independientes del calcio. Omecamtiv mecarbil es el primer miotrópico exclusivo que funciona mediante la unión con la miosina cardíaca, con lo cual promueve la interacción con la actina e incrementa la fuerza miocárdica. Dado que no influyen en el calcio intracelular, los miotrópicos tienen bajo potencial de arritmias e isquemia. <h4>Falla cardíaca aguda descompensada (FCAD) sin choque cardiogénico1</h4>La evidencia sugiere que el uso de calcitrópicos en este caso no representa beneficio y puede asociarse a daños potenciales. Con respecto a la milrinona, se han demostrado mayores episodios de hipotensión y arritmias de novo cuando se usa como parte del tratamiento de la FCAD sin choque. Un estudio evaluó el uso de levosimendán en 600 pacientes con FCAD y se demostró una mejoría en el desenlace clínico compuesto luego de 5 días de tratamiento en comparación con placebo. No obstante, también se encontró mayor asociación con la aparición de hipotensión, arritmias durante la infusión y un aumento del riesgo de mortalidad que fue persistente durante los primeros 90 días.El ensayo ATOMIC-AHF evaluó omecamtiv mecarbil en pacientes con FCAD con fracción de eyección (FE) reducida. Con este fármaco se observó una mejoría significativa sobre la disnea en comparación con el placebo, sin diferencias en la aparición de hipotensión, eventos isquémicos o arritmias auriculares. Con la evidencia disponible no es posible recomendar la infusión de algún inotrópico en particular para el tratamiento de la FCAD sin choque cardiogénico. Sin embargo, persiste la recomendación de uso de dopamina en bajas dosis para la optimización de la función renal, y se necesitan más estudios con omecamtiv mecarbil dado su potencial beneficio. <h4>Choque cardiogénico</h4>El choque cardiogénico se caracteriza por la incapacidad cardíaca para distribuir de manera adecuada un volumen sanguíneo suficiente para suplir las necesidades fisiológicas normales. Existen diferentes etapas en la clasificación de este tipo de choque, sin embargo, todas se caracterizan por alteraciones variables en los niveles de lactato sérico, pH sanguíneo, presión arterial, marcadores de función renal, estado de conciencia, entre otros2.Los inotrópicos presentan beneficios a corto plazo desde el punto de vista hemodinámico en pacientes con hipotensión e hipoperfusión secundarias a choque cardiogénico. Las guías de práctica clínica más importantes recomiendan el uso de este tipo de agentes en casos de choque por disfunción miocárdica. Sin embargo, esta es una entidad que puede derivar de múltiples etiologías, por lo que es necesario tener en cuenta algunas particularidades1:<ul><li>En choque cardiogénico secundario a cardiopatía isquémica, mixto o de causa no clara, la noradrenalina debe ser el inotrópico de primera línea. Si es necesario, se puede usar terapia adyuvante con dobutamina o levosimendán en pacientes que continúan con hipoperfusión y bajo gasto cardíaco.</li><li>No se ha establecido con certeza la terapia inotrópica de elección cuando el choque está asociado a cirugía cardíaca. Sin embargo, la Sociedad Escandinava de Anestesiología y Medicina Crítica recomienda como primera línea el uso de dobutamina. </li><li>Aunque la terapia de elección en pacientes con choque cardiogénico por falla del ventrículo derecho (VD) asociada a hipertensión pulmonar es la dobutamina, estudios preclínicos sugieren que levosimendán presenta mejores desenlaces. Omecamtiv mecarbil mejora la función del VD en pacientes con FE reducida y puede tener beneficio en estos pacientes, si bien se requieren más estudios. </li></ul><h4>Insuficiencia cardíaca crónica (ICC) severa</h4>El uso a largo plazo de agentes calcitrópicos como parte del tratamiento de la ICC ha demostrado de manera consistente un aumento de la mortalidad. Por su parte, los mitótropos y miotrópicos se han asociado con mejoría sobre los desenlaces cardiovasculares en este tipo de casos1.Los iSGLT2 en la actualidad se consideran parte del tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca con FE reducida. El estudio GALACTIC-HF, que evaluó omecamtiv mecarbil en más de 8000 pacientes con ICC, reveló una reducción del 8% del desenlace compuesto primario, que incluía muerte por causa cardiovascular sin impacto sobre la presión arterial y sin aumento en la frecuencia de isquemia miocárdica o arritmias ventriculares1.En pacientes con insuficiencia severa que compromete la perfusión multiorgánica, es necesario el uso de dispositivos de asistencia ventricular o llevar a cabo trasplante cardíaco. Es frecuente que durante la estabilización se requiera terapia puente con inotrópicos, y la evidencia producto de estudios observacionales sugiere que milrinona en infusión intravenosa es el agente de elección en este escenario1,3. Los dispositivos de asistencia ventricular son efectivos para mejorar la capacidad funcional, la calidad de vida y la supervivencia. No obstante, la elección de monoterapia inotrópica paliativa está indicada en pacientes no elegibles para terapias avanzadas, pues su uso ha demostrado adecuado control de síntomas y mejoría del estado funcional3.Los agentes inotrópicos son alternativas de tratamiento útiles en diferentes escenarios clínicos. A medida que aparecen inotrópicos cada vez más seguros y con menor riesgo de isquemia y arritmias, crecen las alternativas para pacientes con compromiso crónico severo de la función ventricular. Se requieren estudios adicionales que permitan establecer la eficacia y tolerancia de nuevos inotrópicos como omecamtiv mecarbil en pacientes con ICC avanzada1.<h4>COMENTARIO EDITORIAL</h4>Aunque medicamentos como vasopresores e inotrópicos pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte, su uso también requiere de un adecuado proceso de aprendizaje. Varios de estos fármacos pueden facilitar la aparición de arritmias, hipotensión, isquemia periférica, lesión renal aguda o incluso la muerte. ¿Cree usted que los médicos generales se encuentran adecuadamente capacitados para prescribir agentes inotrópicos y vasopresores a pacientes en estado crítico?.  También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-capacitacion-reanimacion-cardiopulmonar-presencial-vs-virtual" target="_self">Capacitación de reanimación cardiopulmonar presencial versus virtual</a>