La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crónica (ERC) coexisten en una proporción significativa de la población adulta mundial. Un adecuado tratamiento de la diabetes con buen control glucémico previene la evolución de la nefropatía y mejora los desenlaces renales y cardiovasculares. Algunos fármacos como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado ser seguros y eficaces para lograr control glucémico a la vez, que reducen la progresión de la ERC en pacientes con y sin diabetes. 

Se estima que actualmente viven en el planeta  540 millones de personas con diabetes1, convirtiéndola en una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor prevalencia. El tratamiento es multimodal y requiere usualmente  fármacos para reducir los niveles de glucosa en sangre. La ERC es una condición frecuente en pacientes con DM, pues hay causalidad entre la hiperglucemia y el daño microvascular que lleva al deterioro de la función renal. Hay evidencia de que los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) previenen la progresión de la nefropatía diabética temprana2.Además de los GLP-1, los iSGLT2 hacen parte de los hipoglucemiantes disponibles para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2): canaglifozina, dapagliflozina, empaglifozina, ertuglifozina y sotaglifozina.3 Los efectos benéficos de los iSGLT2 sugieren un mecanismo independiente del control glucémico, pues se ha demostrado que su uso en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y falla cardíaca lleva a mejores desenlaces. Además, reducen 1 a 3 kg de peso corporal, siendo la pérdida de peso proporcional a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) de base3. El uso de este tipo de hipoglucemiantes disminuye entre 0.6% y 1% de HbA1c en pacientes con DM y función renal conservada.3 En pacientes con tasas de filtración glomerular (TFG) &lt; 60 ml/min/1.73m2 el efecto hipoglucemiante de los iSGLT2 se ve atenuado. Con TFG  &lt; 30 ml/min/1.73m2 el efecto suele ser mínimo. El efecto nefroprotector asociado a estos fármacos puede ser atribuido a3:<ul><li>Vasoconstricción de la arteriola aferente que lleva a reducción de la presión intraglomerular</li><li>Reducción de mediadores inflamatorios (interleucina 6, factor nuclear kB) y factores profibróticos.</li><li>Atenuación de la hipoxia renal</li><li>Aumento del hematocrito</li></ul>Varios estudios clínicos de los iSGLT2 sobre desenlaces cardiovasculares en pacientes con DM han encontrado que pueden representar beneficio significativo en pacientes con enfermedad renal. Como resultado de los mecanismos previamente descritos, se ha evidenciado que la albuminuria reduce entre un 30% y un 50% en respuesta a la inhibición de SGLT23. Los resultados de los estudios CREDENCE y DAPA-CKD que compararon canaglifozina y dapaglifozina, respectivamente, contra placebo fueron consistentes en demostrar menor progresión de la enfermedad renal y menor mortalidad renal y cardiovascular3.La evaluación de seguridad en los estudios CREDENCE y DAPA-CKD reveló un aumento significativo en la incidencia de infecciones micóticas genitales sin impacto sobre otros desenlaces más graves como depleción de volumen, hipotensión o hipoglucemia3.  Estudios de vida real como CVD-REAL 3 también han demostrado que el uso de iSGLT2 en pacientes con diabetes con o sin tratamiento con otros hipoglucemiantes se asocia a una menor reducción en la TFG y a una menor progresión de la enfermedad renal3. Aunque la evidencia sobre los desenlaces renales asociados al uso de iSGLT2 en pacientes con TFG &lt; 25 ml/min/1.73m2 es escasa, se debe enfatizar que estos pueden continuarse hasta que los pacientes estén en diálisis3. Aunque los iSGLT2 son en general bien tolerados por la mayoría de los pacientes, es responsabilidad del médico prescriptor informar sobre los potenciales eventos adversos (EA) y estrategias para mitigarlos. Algunos EA son: 3 <ul><li>Complicaciones infecciosas: riesgo hasta 2 a 4 veces mayor de infección micótica genital secundaria a la glucosuria. La historia previa de este tipo de infecciones no es una contraindicación, y el uso de terapia profiláctica tópica podría indicarse en individuos de alto riesgo.</li><li>Amputación: aunque la evidencia en relación con el uso de iSGLT2 y un aumento en la tasa de amputaciones es contradictoria, se recomienda siempre un adecuado cuidado de las extremidades inferiores en pacientes con diabetes.</li><li>Cetoacidosis diabética: Algunos reportes sugieren un aumento del riesgo de hasta 7 veces con iSGLT-2 en comparación con inhibidores de dipeptidil peptidasa 4.</li></ul>El algoritmo 1 resume las consideraciones para tener en cuenta a la hora de prescribir iSGLT2:<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1656511415/Evidencia_de_los_i_SGLT_2_en_Enfermedad_Renal_ae49424314.webp" /></figure>El tratamiento de la diabetes ha evolucionado en los últimos años con la aparición de hipoglucemiantes como los iSGLT2. La evidencia en relación con su uso es abundante y se ha establecido eficacia en la prevención de la progresión de la ERC. Aunque las indicaciones para el uso de este tipo de medicamentos se expanden rápidamente, se necesitan más estudios que evalúen los desenlaces en pacientes receptores de trasplante renal o en estadio final de la nefropatía para poder establecer su eficacia y seguridad en esas poblaciones3.Comentario editorial:Uno de los problemas en investigación suele ser la falta de representación de poblaciones especiales en los ensayos clínicos que evalúan nuevas tecnologías en salud. La prevalencia de ERC ha venido en constante aumento alrededor el mundo, en parte debido al mal control de sus patologías precursoras, entre ellas la DM, por lo que es importante que se incluyan este tipo de pacientes en la evaluación de los desenlaces de terapias como los hipoglucemiantes.

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Evidencia de los iSGLT2 en Enfermedad Renal

Los inhibidores de SGLT2 favorecen la conservación de la función renal en pacientes con y sin diabetes. Lea acerca de la evidencia de su uso.