La rabdomiolisis es una condición potencialmente grave dada por destrucción del músculo esquelético. Las causas pueden ser mecánicas o metabólicas y la complicación más frecuente es la lesión renal aguda multifactorial. El pilar del tratamiento es la reanimación volumétrica, y en ocasiones pueden ser necesarias otras intervenciones para corregir trastornos electrolíticos, prevenir la aparición de arritmias y reemplazar la función renal en casos severos. 

La rabdomiolisis hace referencia a la destrucción del músculo esquelético, lo que lleva a la liberación de contenidos intracelulares al torrente sanguíneo. Las causas pueden ser primarias (mecánicas) o secundaria (metabólicas), y sus principales consecuencias se dan por el efecto tóxico de las sustancias intracelulares liberadas. La lesión renal aguda (LRA) es la complicación más frecuentemente asociada1.Las lesiones traumáticas, especialmente aquellas por aplastamiento o mutilación, pueden resultar en daño tisular muscular severo y rabdomiolisis. Un estudio demostró que 85% de los pacientes críticamente lesionados cursan con rabdomiolisis, aunque solo el 10% desarrolla compromiso en riñones y cerca del 5% requieren terapia de reemplazo renal (TRR) 1.Algunos factores de riesgo para desarrollar rabdomiolisis traumática son el compromiso de torso y extremidades, la coexistencia de síndrome compartimental, tener más de 55 años, registrar un índice de severidad de trauma superior a 16, ser de sexo masculino y que el índice de masa corporal sea mayor que 30 kg/m2.1Las causas médicas y metabólicas de rabdomiolisis suelen ser más frecuentes que las traumáticas, y deben considerarse en cualquier paciente que tenga una condición médica capaz de incrementar la demanda metabólica en los miocitos más allá de la disponibilidad de adenosín trifosfato (ATP) como fuente de energía. Estas condiciones incluyen ejercicio excesivo, drogas o toxinas, defectos genéticos, miopatías e infecciones1.Con la depleción de ATP se pierde la capacidad de mantener niveles constantemente bajos de calcio intracelular, lo cual favorece la activación de enzimas dependientes de calcio con la potencial ruptura de las fibras musculares1.Manifestaciones clínicasLos pacientes con rabdomiolisis pueden moverse en un espectro amplio de presentaciones clínicas. Los casos más leves suelen ser asintomáticos o caracterizarse por sensación de debilidad, dolor, inflamación o sensibilidad de la región corporal afectada. Es frecuente encontrar cambios en la coloración de la orina y en casos más severos, cuando ya existe compromiso multiorgánico, puede aparecer anuria, arritmias cardíacas y coagulopatías1.Hallazgos de laboratorio Las alteraciones analíticas más frecuentes incluyen elevación en sangre de creatina-fosfocinasa (CPK) (&gt;5 veces el límite superior de normalidad o mayor a 1000 UI/L), mioglobina, lactato deshidrogenasa (LDH), potasio, creatinina y aspartato aminotransferasa (AST). La medición periódica de CPK sérica es una buena estrategia para la monitorización y seguimiento de la evolución clínica del paciente1.Tratamiento1. Líquidos endovenosos (LEV) y prevención de la LRA: tanto el lactato de Ringer como la solución salina al 0.9% son cristaloides aceptados para la reanimación volumétrica de pacientes con rabdomiolisis. La tasa de administración recomendada es de 400 cc/hora titulable hasta obtener un gasto urinario entre 1 mL/kg/h y 3 mL/kg/h. 1El tratamiento con LEV promueve el flujo tubular, diluye las nefrotoxinas y mejora la perfusión renal, aunque es preciso ser precavido acerca del riesgo de sobrecarga de volumen, por lo que la titulación debe ser cuidadosa. También es importante reconocer tempranamente la necesidad de TRR en pacientes que persisten anúricos a pesar de altos volúmenes de cristaloides1.2. Diuréticos y/o bicarbonato: la evidencia en torno al beneficio de los diuréticos y/o el bicarbonato de sodio para la prevención de LRA es escasa o proviene de estudios de baja calidad, por lo que actualmente no se recomienda la administración de este tipo de compuestos en pacientes con rabdomiolisis.El suministro de bicarbonato puede ser una opción cuando existe de manera concomitante acidosis severa2, pero es importante tener en cuenta que altas dosis de esta sustancia pueden empeorar el grado de hipocalcemia y sus potenciales consecuencias3. 3. Trastornos electrolíticos: los más frecuentes son la hiperkalemia, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia. El nivel de potasio sérico se correlaciona directamente con el volumen de músculo afectado y siempre debe monitorizarse en conjunto con el trazado electrocardiográfico (EKG). Algunos cambios EKG frecuentes por hiperkalemia incluyen ensanchamiento del QRS, ondas p pequeñas y arritmias potencialmente letales1.Las estrategias para la corrección de la hiperkalemia incluyen la administración de insulina y glucosa en infusión, el uso de agentes beta-2 adrenérgicos por inhalación, el tratamiento con resinas de intercambio iónico o, en última instancia, la terapia dialítica1.La hiperfosfatemia puede favorecer el depósito de complejos de calcio-fosfato en los tejidos blandos y la inhibición de la enzima 1-alfa-hidroxilasa, limitando así la formación de vitamina D activada. El tratamiento de la hiperfosfatemia involucra la administración de quelantes de calcio, razón por la que debe hacerse con extrema precaución dada la posibilidad de hipocalcemia concomitante1.4. Terapia de reemplazo renal (TRR): no se ha demostrado que la TRR continua o intermitente prevenga la LRA en individuos con rabdomiolisis establecida. La indicación para llevar un paciente a TRR debe estar basada en el grado de la lesión y el deterioro del compromiso renal. No existe evidencia de modalidades, tipos de filtro o grado de flujo específicos que representen mayor beneficio en estos casos1.Una revisión sistemática confirmó que la infusión de LEV es la mejor alternativa para la prevención de la LRA y que el mayor beneficio se da cuando se inicia en las primeras 6 horas desde el daño muscular2. Se han creado algunas escalas para el cálculo del riesgo de complicaciones y mortalidad asociadas a rabdomiolisis. La de McMahon (tabla 1) tiene en cuenta variables demográficas, clínicas y analíticas para determinar el riesgo al ingreso. Un puntaje mayor o igual a 6 es predictivo de un desenlace fatal o indica que se requerirá alto volumen de LEV durante la reanimación o TRR 1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1661132130/Tabla_Rabdomiolisis_56391e589a.webp" /></figure>El abordaje de la rabdomiolisis amerita la intervención de equipos multidisciplinarios. El diagnóstico a menudo requiere un alto grado de sospecha, así como la combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio para lograr una intervención oportuna. El objetivo es prevenir las potenciales consecuencias, limitar el daño de las fibras musculares y corregir la causa1.COMENTARIO EDITORIALLa reanimación con LEV es fundamental en múltiples escenarios y patologías, pero su uso no es inocuo. Algunas enfermedades pueden verse agravadas por el empleo indiscriminado de cristaloides y otros líquidos de administración parenteral. ¿Usted que haría ante un paciente con rabdomiolisis que tiene restringidos los LEV?