La insuficiencia cardíaca (IC) es una epidemia del mundo moderno que afecta a cerca de 40 millones de personas en todo el mundo. El estudio de <a href="https://academic.oup.com/eurheartj/article/25/18/1614/400157" target="_blank">Rotterdam</a> estimó una prevalencia de alrededor del 2% en la población general, aumentando a 17,4% en los mayores de 85 años. De la mano al envejecimiento social y de opciones terapéuticas cada vez más amplias , las proyecciones han sugerido un aumento del 46% en la prevalencia de IC entre 2012 y 2030. La IC es la causa más común de ingreso hospitalario en personas mayores  de 65 años, representando en gran parte el  gasto requerido para tratar esta condición.  <h3>Cuidados paliativos e insuficiencia cardiaca</h3>La definición de cuidados paliativos (CP) más aceptada es la de la Organización Mundial de la Salud (<a href="https://www.who.int/es" target="_blank">OMS</a>), que en 2002 la definió como: <blockquote>“un enfoque que mejore la calidad de vida de los pacientes y sus familias frente a los problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales, mediante la prevención y alivio del sufrimiento a través de la identificación temprana y evaluación y tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales”.  </blockquote>Los CP se han incorporado en guías de práctica clínica nacionales e internacionales de tratamiento de la IC, y ha sido objeto de declaraciones de diversas asociaciones científicas como la Asociación Europea de Cuidados Paliativos.La buena comunicación es fundamental para la práctica de los CP, e integrar a los profesionales dentro de un equipo multidisciplinario fomenta la toma de decisiones compartidas para mejorar y  asegurar que los elementos establecidos o propuestos en las guías de práctica clínica sigan siendo consistentes con los objetivos de atención, preferencias y valores de los pacientes y sus familias, a menudo sujetos a cambios frente a la progresión de la enfermedad. Los CP no deben considerarse limitados a la atención al final de la vida, que constituye solo una de las ocho conceptos clave que definen los estándares básicos de la práctica clínica que se menciona en la tabla 1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1623871104/DOCRED_conceptos_clave_para_brindar_cuidados_paliativos_fb6c309198.png" /><figcaption>Tabla 1: Basado en las Pautas de Práctica Clínica del Proyecto de Consenso Nacional para Cuidados paliativos de calidad, cuarta edición. (Modificado de Ferrell et al)</figcaption></figure><h3>Prestación de cuidados paliativos  </h3>Existe una gran disparidad a nivel internacional en cuanto a la prestación de estos servicios.  Por ejemplo, en los Estados Unidos, a partir de 2018, el 50% de hospitales con ≥ 300 camas ofrecen consultas especializadas en CP para pacientes adultos hospitalizados, un servicio menos accesible en Europa, aunque 8 países europeos han establecido servicios de CP e IC. En el continente africano la prevalencia de IC está en aumento, constituyendo la condición cardiovascular más común que requiere una hospitalización. Algunos países africanos han adoptado políticas nacionales de CP, incluso cuando existen tales servicios, los recursos son limitados, con escasos datos sobre estructuras de servicios de CP relacionados con IC. La participación de CP durante las hospitalizaciones no planificadas es excepcional, y en América del Norte, esto se ha documentado solo en 3,9% de los ingresos, incluso en aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica.Para Inglaterra y Gales, los datos disponibles han demostrado que solo el 3,1% de los pacientes con IC aguda fueron derivados a CP en su primera hospitalización, aumentando al 7,3% después del reingreso. Del mismo modo, los datos del registro Sueco registraron que solo el 4,2% de los fallecidos por IC recibieron este servicio durante su última semana de vida. Muchos factores contribuyen a esta relativa falta de participación de los CP. El panorama de la práctica clínica cardiovascular es dominado por la regla de preservar la vida a toda costa, dando lugar a la sensación de que la necesidad de considerar los CP implica un fracaso profesional.  Todavía prevalece la idea errónea de que los CP se limitan a la atención al final de la vida.  Aunque existen algunos descriptores clínicos que predicen la mortalidad en IC, estos muestran una pobre correlación con los síntomas del paciente, por lo que es razonable argumentar que el requisito para el soporte de CP debe juzgarse sobre la base de evaluación de las necesidades del paciente en lugar del pronóstico. La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados de CP con insuficiencia cardíaca han sido llevados a cabo en Norteamérica y en el norte de Europa, centrándose en la IC crónica.Los metaanálisis sugieren que los CP mejoran la calidad de vida de los pacientes con IC y reducen la carga que representa la sintomatología, sin tener un impacto negativo sobre la mortalidad. <h3>Abordaje de síntomas físicos  </h3>Una de las conclusiones del estudio ESCAPE , fue que algunos pacientes con IC estarían dispuestos a intercambiar días de vida por una mejor calidad de vida.  El espectro y la carga que representan los diversos síntomas para las personas con IC severa se muestran en la Tabla 2.   <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/v1623868804/DOCRED_sintomas_refractarios_en_insuficiencia_cardiaca_severa_3bbbc3d0d4.png" /><figcaption>Tabla 2: Espectro e intensidad (puntuación media  ESAS) de los síntomas refractarios. NHYA III / IV </figcaption></figure>A continuación se mencionan algunos síntomas físicos y aspectos a tener en cuenta desde la perspectiva de CP. <h4>Disnea</h4>Es común en la IC y puede variar en duración e intensidad en respuesta al esfuerzo, componentes emocionales o un desencadenante ambiental.  En aquellos pacientes con hipoxemia demostrable, la terapia con oxigeno suplementario está indicada, también  la necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva. Es importante asegurarse de que dicha escalada del tratamiento sea coherente con las preferencias de atención del paciente. <h4>Fatiga</h4>Junto a la disnea, la fatiga es un síntoma casi universal en la IC, que se documenta en el 95% de los pacientes afectados. Es probable que tenga una etiología multifactorial, y una variedad de mecanismos fisiopatológicos pueden contribuir como un gasto cardíaco bajo con perfusión tisular reducida, anomalías estructurales y metabólicas del miocardio y el músculo esquelético así como una disfunción autonómica.  Este síntoma relativamente refractario afecta la capacidad funcional y el bienestar psicosocial de los pacientes, lo que a menudo hace que se vuelvan más dependientes. <h4>Dolor </h4>Mientras que el impacto del dolor a menudo no se reconoce en esta afección, el estudio clínico PAIN-HF realizado en los EE. UU. demostró que hasta el 84% de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica grave experimentaron un dolor que afectó significativamente su calidad de vida. Al igual que con la disnea, los opiáceos parecen ser relativamente eficaces teniendo en cuenta que los AINE generalmente están contraindicados.<h4>Atención psicológica y psiquiátrica </h4>Es importante destacar que los síntomas no se producen de forma aislada, sino más bien están interconectados, y a menudo existe una interdependencia entre la sintomatología de origen somático y psicológico. La ansiedad puede aumentar la percepción de disnea, así mismo la fatiga puede estar asociada con la depresión.<h4>Ansiedad </h4>La prevalencia informada de ansiedad en la IC varía debido a  las disparidades en los métodos de evaluación, pero un metaanálisis reciente informó una prevalencia combinada de 13% para un trastorno de ansiedad formal, 29% para ansiedad probable clínicamente significativa y 56% para síntomas intensificados de ansiedad.<h4>Depresión  </h4>La depresión clínicamente significativa afecta aproximadamente 22% de los pacientes con IC. Para aquellos pacientes con IC aguda, el riesgo puede ser mayor. En el estudio observacional OPERA-HF de ingresos por IC, el 15% de 242 pacientes con depresión moderada a grave evidenciaron un aumento cinco veces mayor en la mortalidad por todas las causas a los 12 meses después del alta. Tanto la ansiedad como la depresión pueden tener mecanismos subyacentes como el aumento de la respuesta inflamatoria y de la agregación plaquetaria con disfunción endotelial, o la adopción de conductas adversas para la salud, como una pobre adherencia al tratamiento o inactividad física. El antagonista α-2 la mirtazapina se prescribe comúnmente para la depresión; sin embargo, La eficacia y seguridad de este fármaco no se ha evaluado de forma sistemática en la población con IC. Acceder a la evaluación psiquiátrica a través de un  proceso multidisciplinario puede facilitar un tratamiento óptimo y mejorar la perspectiva clínica. <h4>Deterioro cognitivo  </h4>Los trastornos de la cognición son comunes en pacientes con IC y pueden presentarse como formas progresivas tanto agudas como crónicas.  La disfunción cognitiva global, se ha informado en el 17-35% de los pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca aguda de novo, y se  asocia con mayor deterioro de  IC durante la hospitalización y estancias hospitalarias prolongadas con una mayor mortalidad por todas las causas. El delirio puede estar relacionado en IC  con la hipoxia e hipoperfusión cerebral relacionada con la hipotensión. El manejo incluye brindar seguridad y reorientación en el espacio y el tiempo al paciente. La agitación significativa puede responder al haloperidol, con monitorización del intervalo QT, o el uso de otros agentes antipsicóticos como la risperidona. Las benzodiazepinas pueden ser particularmente útiles en el delirio debido a la abstinencia de alcohol. <h4>Asistencia social </h4>Se reconoce ampliamente que las condiciones socioeconómicas poco favorables contribuyen al riesgo de enfermedad cardiovascular, a menudo evidente en una vía común final como IC. El déficit socioeconómico afecta el bienestar de los pacientes con IC y sus cuidadores informales, estos últimos a menudo comparten un patrimonio común, entorno y usualmente también son los mediadores de los comportamientos de salud. En este tipo de pacientes debe haber una mayor participación de trabajo social y atención de apoyo de múltiples entes gubernamentales más allá del aspecto biomédico. Los CP, podrían ser beneficiosos para abordar las necesidades insatisfechas de estas poblaciones vulnerables. <h4>Apoyo espiritual, religioso y existencial </h4>La espiritualidad es intrínseca a la naturaleza humana, y apoyar esta ha sido un tema central para el modelo espiritual biopsicosocial holístico de CP para aquellos con enfermedades importantes. Sin embargo, es conocido ampliamente que los médicos a menudo se sienten mal preparados para explorar y responder a los problemas espirituales, lo que destaca la necesidad de una educación profesional en este campo. <h4>Cuidados al final de la vida </h4>La evidencia sugiere que los pacientes con IC recientemente hospitalizados con frecuencia reflexionan sobre el final de la vida y tienen miedo de morir en el hospital, que es el resultado habitual. Muchos pacientes preferirían morir en un entorno familiar. Lograr el lugar elegido de muerte para los pacientes se considera un indicador clave de calidad en cuidados al final de la vida. Para optimizar la atención al final de la vida es necesario volver a examinar la utilidad de la medicación prescrita previamente y cualquier terapia con dispositivo implantado, los beneficios o la pertinencia de medidas invasivas para apoyar la hidratación o nutrición, y la idoneidad de cuidados intensivos.    <h4>Consideraciones éticas y legales </h4> Los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia son claramente relevantes para quienes presentan IC aguda, particularmente en etapas tardías de la enfermedad.  Si los pacientes con IC pierden capacidad de decisión, los cuidadores informales suelen asumir una papel sustituto como tomadores de decisiones. Pueden surgir desacuerdos entre las familias y los profesionales sanitarios en las estrategias de tratamiento por lo que la participación de un especialista en ética clínica puede ser útil, y estas personas también pueden ayudar a formular una consenso en la definición de techos de atención y la retirada de las terapias que se consideran no beneficiosas.<h4>Conclusión </h4>Al igual que con la IC crónica, proporcionar CP a los que padecen IC aguda presenta desafíos y oportunidades. Es una realidad para gran cantidad de pacientes ingresados con IC aguda, algunos de los cuales morirán en el hospital, que a menudo existe una tensión en conciliar el “tratamiento imperativo ”y el“ imperativo ético ”en la necesidad de brindar cuidados de confort. Una revisión reciente que examina la barreras y facilitadores de una “buena muerte” en IC recoge los siguientes aspectos:  <ul><li>Comunicación efectiva entre pacientes / familias / proveedores de atención médica. </li><li>Adecuado acompañamiento clínico a través de la fase terminal y del proceso de muerte. </li><li>Evitar intervenciones invasivas inútiles.  </li><li>Buen control de los síntomas. </li><li>Acceso oportuno a especialistas de CP, incluida la atención por el duelo.  </li><li>Lograr el lugar preferido por el paciente de cuidado y muerte. </li></ul>También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/atencion-de-pacientes-quirurgicos-final-vida-paliativos" target="_self">Limitación de la atención a los pacientes quirúrgicos al final de la vida</a>

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