La warfarina es un anticoagulante del grupo de los cumarínicos que bloquea la enzima encargada de activar la vitamina K, la cual funciona como cofactor para la activación de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. En los últimos años el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) se popularizó, sin embargo, las válvulas protésicas, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, la disfunción renal avanzada y algunas trombofilias, son situaciones en las cuales la warfarina es la terapia anticoagulante de elección. Los ACOD son una alternativa efectiva y segura para el tratamiento de trastornos trombóticos. A la fecha son 5 los ACOD aprobados por la FDA para el tratamiento y la profilaxis de la trombosis en diferentes escenarios –dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban y betrixaban–, todos de administración oral, con perfil farmacocinético predecible y con eliminación renal significativa. La evidencia es robusta en torno al uso de los ACOD en condiciones como la fibrilación auricular (FA) y la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), lo que iguala a la warfarina en términos de eficacia, pero con consideraciones de seguridad que ponen a los ACOD por encima de los cumarínicos. Algunas de las diferencias importantes entre los ACOD y la warfarina se resumen en la tabla 1.<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1650928071/Tabla_Warfarina_and_ACOD_0861c6f176.webp" /></figure>A pesar de la popularidad de los ACOD existen indicaciones para las cuales no es posible asumir su superioridad frente a warfarina. Esto siempre debe llevar al clínico a preguntarse ¿cuándo es preferible usar warfarina?<h3>Válvulas cardíacas protésicas</h3>Los pacientes portadores de válvulas mecánicas se encuentran en mayor riesgo de tromboembolismo sistémico, particularmente de accidentes cerebrovasculares debido a la formación de trombos por el contacto de la sangre con la superficie protésica. El ensayo clínico RE-ALIGN comparó el uso de warfarina versus dabigatran en estos pacientes, sin embargo, se finalizó tempranamente debido al aumento significativo de desenlaces adversos en el grupo dabigatran. Recientemente se compararon rivaroxaban y warfarina en pacientes con válvula mitral bioprotésica y fibrilación auricular. Los autores concluyeron que rivaroxaban no es inferior a warfarina, sin embargo, las válvulas biológicas tienen menor riesgo tromboembólico que las válvulas mecánicas, por lo que las guías de práctica clínica no recomiendan la anticoagulación a largo plazo en pacientes receptores de bioprótesis y bajo riesgo de trombosis. <h3>Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos:</h3>Es un trastorno autoinmunitario en el cual existe predisposición para la aparición de trombosis venosa y arterial. El mayor riesgo lo presentan los pacientes con triple resultado positivo de anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas y anticuerpos anti beta 2 glicoproteína.El tratamiento anticoagulante de estos pacientes ha estado basado en warfarina, sin embargo, dada la persistencia de riesgo de recurrencia de trombos y de eventos de sangrado asociados a la anticoagulación, se probó el uso de los ACOD en este escenario. Varios estudios compararon rivaroxaban versus warfarina y encontraron mayor tasa de eventos trombóticos y de sangrado asociados al uso de este ACOD.<h3>Disfunción renal avanzada:</h3>Los pacientes con aclaramiento de creatinina menor a 25 ml/min a 30 ml/min se excluyeron de los principales estudios clínicos pivotales de los ACOD, lo que lleva a una brecha en el conocimiento sobre su eficacia y seguridad en esta población. Algunos estudios recientes permitieron considerar el uso de algunos ACOD en pacientes con enfermedad renal crónica moderada al realizar los ajustes de dosis pertinentes. En resumen, la evidencia es insuficiente para soportar el uso de rutina de los ACOD en pacientes con disfunción renal significativa, por lo que la elección de la mejor terapia anticoagulante para este grupo de pacientes debe hacerse de manera individualizada.<h3>Anticoagulación en poblaciones especiales:</h3>Algunas trombofilias como la deficiencia de antitrombina y las variantes de factores de la coagulación con actividad protrombótica son trastornos potencialmente catastróficos, no obstante, son situaciones que no se han tenido en cuenta en los ensayos clínicos en los que se ha evaluado el uso de los ACOD. Debido a ello la warfarina es la elección en pacientes con trombosis secundaria a trastornos raros o no estudiados, particularmente en síndromes protrombóticos que representan riesgo de trombosis que amenaza la vida. También le puede interesar: <a href="https://www.docred.com/articulos/fibrilacion-auricular-adultos-mayores-75-anos" target="_self">Fibrilación Auricular en Adultos Mayores</a>

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¿Cuándo es Preferible usar Warfarina?

Escenarios clínicos en los que es Preferible usar Warfarina