La ventilación mecánica (VM) prolongada se asocia con peores desenlaces y mayor estancia en unidad de cuidado intensivo. Los clínicos tienden a subestimar la capacidad para tolerar la suspensión del soporte ventilatorio, sin embargo, existen predictores que permiten juzgar con alto grado de certeza la posibilidad de que una persona tolere el destete de la VM. El tratamiento clínico, la elección apropiada de candidatos a extubación, la decisión basada en parámetros objetivos y el apoyo posextubación con dispositivos de ventilación no invasiva aumentan la probabilidad de éxito de la extubación

<p>En pacientes que se encuentran en estado crítico, el tiempo que se mantiene la ventilación mecánica invasiva (VMI) está estrechamente relacionado con la disfunción diafragmática. La inactividad del músculo lleva a atrofia y reducción de su capacidad contráctil e impacta directamente sobre la posibilidad de éxito a la hora de destetar la VM y avanzar en el protocolo de extubación programada.<sup>2</sup></p><p>Se estima que hasta la mitad del tiempo que dura una persona bajo VMI corresponde al tiempo durante el cual se intenta suspender la ventilación.<sup>3</sup> Es por esta razón que es importante para el médico que trata a pacientes en estado crítico conocer los puntos más importantes a la hora de planear el destete exitoso de la VM y la subsecuente extubación.<sup>3</sup> </p><h4><strong>1. Sedación apropiada</strong><sup>3</sup><strong>:</strong></h4><p>La sedación profunda extendida y el uso de bloqueadores neuromusculares son determinantes para el fracaso en el plan de extubación. La implementación de protocolos de sedación guiada por objetivos o de interrupción periódica de sedantes se asocia con menor tiempo de VMI.</p><h4><strong>2. Ventilación protectora diafragmática</strong><sup>3</sup><strong>:</strong></h4><p>La ventilación controlada prolongada, el uso de altos volúmenes corrientes y la asincronía ventilador-paciente se asocian con mayores tasas de lesiones tanto pulmonares como diafragmáticas. </p><h4><strong>3. Pruebas de respiración espontánea</strong><sup>3</sup><strong>:</strong></h4><p>Para considerar un paciente candidato a este tipo de pruebas debe garantizarse la resolución de la causa que llevó a la intubación, los signos vitales deben estar en rangos fisiológicos y el soporte vital artificial debe ser mínimo. Algunos parámetros que podrían ayudar a la toma de decisiones sobre quiénes pueden someterse a pruebas de ventilación espontánea son PaO2/FiO2 &gt; 150 mm Hg, FiO2 &lt; 40% y PEEP &lt; 8 cm H2O. </p><h4><strong>4. ¿Cómo debería hacerse la prueba de respiración espontánea?</strong><sup>3</sup></h4><p>El objetivo de este tipo de pruebas es establecer si es posible destetar y extubar a un paciente con mínimo riesgo de requerir reintubación. Las guías recientes sugieren la realización de este tipo de pruebas con bajo nivel de asistencia ventilatoria por períodos de corta duración (presión de soporte 7 cm H2O, PEEP 0 cm H2O, 30 minutos). </p><h4><strong>5. Destete protocolizado o semiautomatizado</strong><sup>3</sup></h4><p>La implementación de listas de chequeo dentro de un protocolo organizado para el destete y la extubación programada, y el uso de ventiladores mecánicos automáticos y semiautomáticos que permiten adaptarse al esfuerzo respiratorio del paciente, se asocian con mayor número de días libres de ventilación. </p><h4><strong>6. Prueba de respiración espontánea fallida</strong><sup>3</sup></h4><p>Una vez el paciente cumple criterios de elegibilidad para realizar las pruebas, el equipo debe estar atento ante cualquier signo de falla o complicación, pues el estrés al que se somete el individuo permite desenmascarar otras condiciones clínicas que deben estudiarse y tratarse antes de realizar otro intento de extubación. </p><h4><strong>7. Desequilibrio de la fuerza y la eficiencia neuromuscular</strong><sup>3</sup></h4><p>Cuando falla una prueba de respiración espontánea se pone de manifiesto el desequilibrio entre la carga ejercida por los músculos inspiratorios y la eficiencia neuromuscular. Cuando este equilibrio se ve afectado, la activación de los músculos espiratorios puede jugar un papel clave durante la insuficiencia respiratoria aguda. </p><h4><strong>8. Factores de riesgo</strong><sup>3</sup></h4><p>Hasta el 20% de los pacientes en estado crítico y bajo soporte ventilatorio presentan dificultades para el destete de la ventilación. Los principales factores de riesgo para el fracaso son la edad mayor a 65 años y la existencia de comorbilidades cardiopulmonares.</p><p>En relación con el riesgo de requerir reintubación, se han descrito 3 factores de riesgo específicos: ser de sexo femenino, llevar más de 7 días bajo VM y presentar secreciones respiratorias abundantes. </p><h4><strong>9. Soporte posextubación</strong><sup>3</sup></h4><ul><li>La terapia con oxígeno estándar debería reservarse a casos de destete y extubación fáciles y sin factores de riesgo para reintubación.</li><li>En pacientes con riesgo moderado de extubación fallida, el uso profiláctico de cánulas nasales de alto flujo (CNAF) se asocia con menor necesidad de reintubación.</li><li>En paciente con alto riesgo de reintubación, el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en ciclos de al menos 12 horas y de CNAF se asocian con reducción del riesgo.</li></ul><h4><strong>10. Traqueostomía</strong><sup>3</sup></h4><p>En paciente crítico general, no se ha evidenciado diferencia en el pronóstico entre quienes son llevados a traqueostomía temprana versus tardía.</p><p>El éxito del destete de la VMI y de la extubación dependerá de las comorbilidades del paciente, de la causa de la falla ventilatoria y de la forma como se avanza en el plan de extubación. Es necesario el trabajo conjunto de todo el equipo de la unidad de cuidado intensivo, la selección adecuada de los pacientes candidatos a extubación y la monitorización estrecha de ellos con el fin de aumentar la probabilidad de desenlaces exitosos.</p><p><strong>Comentario editorial: </strong>El cuidado y la atención del paciente crítico dejó de ser exclusivo de los médicos especialistas gracias a la pandemia. La neumonía severa por COVID-19 obligó a los médicos generales a actualizarse y ampliar sus conocimientos en temas como sedación y ventilación, sin embargo, la curva de aprendizaje para el adecuado aprendizaje de estas intervenciones suele ser prolongada. Debería continuarse entonces la capacitación integral de todo el personal médico en temas como la ventilación mecánica invasiva, pues esto garantizaría contar con personal capacitado en escenarios críticos como los vividos recientemente.</p>

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