La hipotensión sostenida requiere de intervenciones que van desde el uso de cristaloides hasta la administración de agentes vasopresores e inotrópicos. Los fármacos vasoactivos salvan vidas, pero su uso no es inocuo y por tanto deben tenerse en cuenta algunas consideraciones a la hora de formularlos. Las metas de presión arterial deben ser monitorizadas e individualizadas y en ocasiones, el uso de terapias adyuvantes, como los corticoides, puede traer beneficios para el paciente. 

La hipotensión por cualquier causa se asocia a un aumento significativo de la morbimortalidad por hipoperfusión y disfunción orgánica progresiva. A menudo su tratamiento requiere el uso de sustancias con actividad vasoactiva y/o inotrópica, con la noradrenalina como primera opción. Otros fármacos como la adrenalina, la vasopresina o en un futuro la angiotensina II, son usados con frecuencia en este escenario.1,2 Dado el impacto sobre la fisiología normal y los múltiples eventos adversos asociados al uso de vasopresores, es necesario discutir algunos puntos clave a la hora de optimizar el uso de estos fármacos en pacientes en estado crítico:1. Fijar metas de presión arterial media (PAM) o presión arterial diastólica (PAD)1La PAM representa la presión de perfusión real de los órganos y la PAD es clave para mantener la perfusión coronaria. En contraste, la presión arterial sistólica (PAS) se ve fuertemente influenciada por la distensibilidad vascular y no representa de manera fiable el estado cardiovascular global.Se deben definir metas de PAM que garanticen el mantenimiento de la perfusión tisular y la entrega de oxígeno, al tiempo que se evita la exposición innecesaria a dosis excesivas de vasopresores. La terapia basada en metas de PAD debería estar indicada en pacientes con enfermedad coronaria inestable o hipertensión pulmonar crónica con riesgo de bajas presiones de perfusión coronaria. 2. Individualizar las metas de presión arterial1La meta de PAM &gt; 65 mm Hg es adecuada para la mayoría de los pacientes. Mantener presiones medias inapropiadamente altas puede aumentar el riesgo de eventos adversos y la historia de hipertensión crónica no debe ser una indicación de metas de PAM superiores a las recomendadas. La evaluación de metas terapéuticas debe hacerse de manera regular (cada 4 a 6 horas) con el fin de evitar la exposición innecesaria a vasopresores. La monitorización debe tener en cuenta parámetros subrogados de la perfusión tisular como el gasto urinario. Una buena manera de evaluar la presión de perfusión óptima es a través del ultrasonido para valorar parámetros hemodinámicos.3. Mantener un adecuado balance hídricoEn pacientes con hipotensión, es frecuente que la primera intervención sea la administración de líquidos endovenosos (LEV) en tasas elevadas, aunque esto no mejora la vasoplejía en la que se encuentra el árbol vascular periférico y por tanto no es suficiente en pacientes con choque distributivo.2El efecto vasopresor sobre el sistema venoso incrementa el retorno venoso y el gasto cardíaco, simulando un aumento del volumen intravascular. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de optimizar la terapia con LEV, pues en conjunto con el manejo vasoactivo siempre se deben tratar o descartar los estados de hipovolemia.14. Evaluar la función y el gasto cardíacoEn pacientes que reciben vasopresores, existe el riesgo de vasoconstricción excesiva que comprometa la perfusión coronaria, mesentérica y dactilar. La isquemia cardíaca y el aumento de la poscarga pueden alterar el gasto cardíaco y reducir las presiones de perfusión tisulares, por lo que se debe monitorizar continuamente el balance entre dosis del vasoactivo y riesgo de vasoconstricción excesiva.15. Considerar vasoactivos de segunda líneaEn hipotensión refractaria el uso de vasopresores de segunda línea con diferentes mecanismos de acción puede limitar los efectos adversos de las catecolaminas. Dosis bajas de vasopresina han demostrado reducción del riesgo de fibrilación auricular y mejor función renal en pacientes con choque distributivo, en comparación con aquellos que reciben noradrenalina en monoterapia a dosis elevadas.16. Adicionar hidrocortisona En pacientes con choque séptico refractario y falla multiorgánica se ha demostrado que la administración de hidrocortisona con fludrocortisona puede funcionar como terapia ahorradora de vasopresores, disminuyendo así los eventos adversos asociados a los mismos y mejorando los desenlaces a corto plazo.1Este beneficio estaría basado en el hecho de que la sepsis se asocia con una respuesta no regulada del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, que puede influir sobre cualquiera de los pasos, desde la producción de cortisol hasta el uso de cortisol por las células.37. Considerar vasopresina en falla ventricular derecha1La vasculatura pulmonar carece de receptores V1, razón por la cual la vasopresina no aumenta la resistencia en ese circuito vascular. En contraste, la noradrenalina incrementa ligeramente la resistencia vascular pulmonar y favorece la función ventricular derecha a través de su efecto inotrópico. En pacientes con vasodilatación sistémica y alteración de la contractilidad ventricular derecha, la noradrenalina sigue siendo la primera opción. Sin embargo, la combinación de vasopresina con un agente inotrópico es una alternativa. 8. No existen dosis máximas de vasopresores1Altas dosis de vasopresores se han asociado con mayor riesgo de muerte dada una severidad mayor de la enfermedad de base de los pacientes. Algunos consensos recomiendan llegar a dosis puntuales de los vasopresores, pero esto puede llevar a tolerar presiones inadecuadamente bajas o retirar el soporte en pacientes que parecen demasiado enfermos. La dosis de vasopresores debería, por tanto, estar limitada por los eventos adversos asociados, por ejemplo, la isquemia digital o mesentérica, más que por valores preestablecidos, pues se ha demostrado que pacientes con altas dosis de vasopresores logran supervivencia a largo plazo. 9. Iniciar la nutrición enteral1La noradrenalina y la vasopresina mejoran la perfusión mesentérica y la microcirculación intestinal, por lo que no es necesario esperar a la suspensión de los vasopresores para considerar el inicio de nutrición enteral asistida. 10. Administrar por catéter periférico1Varios estudios han demostrado que es seguro administrar vasopresores por vías periféricas funcionales, por lo que la obtención de un acceso venoso central no debe retrasar el inicio de agentes vasoactivos en pacientes críticamente enfermos.COMENTARIO EDITORIALNo es fácil tomar decisiones frente a pacientes en estado crítico. En ocasiones, son múltiples las consideraciones que debemos tener en cuenta antes de prescribir un medicamento o recomendar una intervención, y es entonces cuando cobra especial relevancia el apoyo y el aporte de los equipos multidisciplinarios, con sus diferentes perspectivas y conocimientos.