La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más comunes, con complicaciones conocidas como el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y la insuficiencia cardíaca. La FA de inicio reciente o de novo representa casi el 26% de todos los casos. Se ha demostrado que la cardioversión farmacológica (CF) es el método preferido. Dentro de los múltiples antiarrítmicos disponibles y que se han incluido en la estrategia de CF temprana se encuentra el vernakalant, recomendado por su acción rápida y exitosa y la capacidad de mantener el ritmo sinusal durante mínimo una semana.

La FA es una de las arritmias cardíacas más comunes, con una prevalencia en aumento.1 Suele asociarse con complicaciones graves, como insuficiencia cardíaca, ACV isquémico y mortalidad en general.1 La prevalencia de FA de novo, definida como un episodio de FA detectado por primera vez y que no dura más de siete días,2 representa casi el 26% de todos los casos, con una morbimortalidad considerable.2<a href="https://www.docred.com/articulos/terapia-control-del-ritmo-pacientes-fibrilacion-auricular-insuficiencia-cardiaca" target="_self">Se debe ofrecer control del ritmo</a> en pacientes cuyos síntomas afectan las actividades diarias y en situaciones de inestabilidad hemodinámica.1En esta última, la cardioversión eléctrica (CE) parece ser el método de elección, con tasas de conversión mucho más altas que la cardioversión farmacológica (CF),1 aunque la CF muchas veces es una potente alternativa a la CE y suele ser preferida por varios pacientes y médicos tratantes.1 Hay varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que han demostrado que la CF temprana es superior, con una mayor probabilidad de conversión a ritmo sinusal (RS) que la cardioversión tardía.2<h3>¿Qué hacer?</h3>La medicina moderna <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-factores-predictores-de-fibrilacion-auricular-en-accidente-cerebrovascular" target="_self">demanda decisiones individualizadas para cada paciente</a>.3 La mera decisión de intentar la CF, la CE o el control de la frecuencia cardíaca ya requiere una justificación sólida e individualizada.3 Se deben balancear riesgos y beneficios, con un proceso integral de toma de decisiones, además de equilibrar indicaciones y contraindicaciones de cada fármaco.3 Recientemente, la ESC recomendó el uso intravenoso de vernakalant, ibutilida o amiodarona para la CF,3 y aunque los riesgos de los antiarrítmicos son conocidos, evaluar la probabilidad de éxito de una CF en cada paciente sigue siendo un desafío clínico.3El puntaje de cardioversión intravenosa exitosa para la FA3 (SIC-AF, por sus siglas en inglés) se desarrolló como un modelo pronóstico de cuatro parámetros clínicos para estimar el éxito de la CF con estos fármacos en una cohorte de pacientes en salas de emergencias con FA sintomática no permanente, hemodinámicamente estables.3 Un estudio llevado a cabo por la Universidad de Medicina de Viena, Austria, confirmó la calibración, discriminación y utilidad clínica del modelo,3 por lo que podría ayudar a pacientes y médicos en la práctica clínica a decidir la estrategia de tratamiento más adecuada para la FA aguda.3<h3>¿Cuáles son las recomendaciones?</h3>Las guías actuales de la AHA/ACC/HRS, la ESC y la Canadian Cardiovascular Society <a href="https://www.docred.com/guias/gu-guia-fibrilacion-auricular-sociedad-europea-cardiologia-2020-1" target="_self">recomiendan la CF temprana para la FA de novo</a>,2 y aunque su eficacia justifica la confirmación mediante estudios de alta calidad,2 un estudio realizado por la Universidad Central del Sur en Changsha, China, destacó seis hallazgos:2<ol><li>La CF temprana resultó en una mayor tasa de cardioversión a RS dentro de las 24 horas y de mantenimiento del RS dentro de la primera semana, al compararla con la no cardioversión.2</li><li>Es posible que la CF temprana no reduzca el riesgo de mortalidad por todas las causas, en un seguimiento de cuatro semanas.2</li><li>En comparación con la cardioversión no temprana, siete agentes antiarrítmicos comunes podrían ser beneficiosos para mantener el RS en la primera semana, sin efectos entre la primera y la cuarta semana.2</li><li>La medicación antiarrítmica condujo a un mayor riesgo de efectos secundarios asociados con el fármaco en el periodo de observación de cuatro semanas.2</li><li>La CF temprana con vernakalant parece ser superior a otros regímenes farmacológicos para mantener el RS en una semana,2 mientras el tratamiento con propafenona mostró mayor tasa de efectos adversos.2</li><li>Los pacientes con cardiopatía estructural leve/moderada o hipertensión pueden beneficiarse más de la CF temprana que aquellos sin este antecedente, en términos de mantener el RS dentro de las primeras 24 horas.2</li></ol><h3>Rol del vernakalant</h3>El vernakalant es un antiarrítmico de clase III aplicado por vía intravenosa;1 se recomienda administrar 3 mg/kg de peso en infusión de 10 min para la dosis inicial y 2 mg/kg de peso en infusión de 10 min en caso de arritmia persistente, 15 min después de la primera dosis.1 Además de las guías, varios metanálisis sugieren que puede ser una opción óptima para la FA.2 Tanto el vernakalant como la flecainida podrían ser relativamente más eficaces que otros fármacos, en diferentes periodos de observación.2Los datos demuestran que el éxito de la ibutilida disminuye con el aumento de peso (&gt;60 kg).1 Este efecto no se observa con el vernakalant, que se aplica ajustado al peso,1 aunque existe una tendencia (que no es estadísticamente significativa) a tasas de conversión más bajas en pacientes &gt;90 kg.1 La obesidad está relacionada con la prevalencia de FA y asociada con el éxito del tratamiento: un aumento de una unidad en el IMC se correlaciona con un riesgo 4% a 5% mayor de desarrollar FA,1 por lo que los pacientes con mayor peso corporal no deberían recibir tratamiento ajustado al peso y, en cambio, la CE podría ser una mejor opción, en ausencia de contraindicaciones.1El vernakalant parece tener un mejor rendimiento que otros agentes antiarrítmicos debido a su eficacia tanto en la cardioversión inmediata como en el mantenimiento del RS, a pesar de que inicialmente se descubrió que es el fármaco más rápido, con una vida media de 3 a 8.5 horas.2<h3>En perspectiva</h3>Debido a la falta de evidencia, directa e indirecta, entre los antiarrítmicos, es esencial realizar más ECA, de alta calidad y con seguimientos a más largo plazo, para determinar eficacia, efectos secundarios y riesgo trombótico asociados a los fármacos utilizados como estrategia de CF temprana.2 Prestar atención al peso corporal de los pacientes también podría ser útil para la toma de decisiones clínicas, particularmente en pacientes con obesidad y FA.1 Se debe considerar una medicación adaptada al peso o la CE para este grupo de pacientes.1Comentario editorialLa evidencia parece indicar que la cardioversión farmacológica temprana con vernakalant, disponible en Latinoamérica, es superior como estrategia de control del ritmo en casos de FA de novo si se le compara con otros agentes antiarrítmicos. Aunque representa una recomendación interesante para el manejo agudo en las salas de emergencias, no hay muchos hallazgos que respalden el mantenimiento del ritmo sinusal más allá de la primera semana y hace falta más y mejor investigación. Cuéntenos en los comentarios su experiencia con la administración de estos agentes.

Medicina de Urgencias

Medicina Interna

Cardiología

Docred

Vernakalant para cardioversión farmacológica de fibrilación auricular

¿Sabía usted que la capacidad de mantener el ritmo sinusal hace del vernakalant la opción más viable para cardioversión? Ingrese y lea el artículo completo.