Históricamente se ha destacado el papel del anestesiólogo fuera del quirófano, para el manejo avanzado del dolor asociado a cáncer e incluso del crónico de origen no oncológico, casos para los cuales está indicada una variedad de opioides. Otro de los síntomas para los que se prescribe este manejo es la disnea o la taquipnea. La importancia en el control de este síntoma se evidenció en las oleadas de mayor incidencia de casos intrahospitalarios de COVID-19 en las unidades de cuidado intensivo, donde cobró relevancia el especialista en anestesiología dentro de los equipos multidisciplinarios.

Los opioides ayudan en el alivio de síntomas como el dolor o la disnea, aunque las recomendaciones sobre su administración segura siguen siendo fuente de controversia en las guías de medicina paliativa y en las de otras disciplinas.1,2 En el caso de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), es particularmente importante saber cómo tratar la disnea ya que los tratamientos propuestos suelen ser sensibles a los entornos específicos en los que se utilizan, incluida la severidad de la enfermedad.3 Una encuesta realizada al inicio de la segunda ola de la pandemia por COVID-19 sobre la percepción del manejo con opioides confirmó un alto grado de incertidumbre entre miembros de sociedades científicas (de medicina paliativa, medicina interna, anestesiología y medicina intensiva).1 El manejo luego fue caracterizado con más profundidad mediante un análisis cualitativo de los comentarios personales obtenidos de la encuesta.2En este análisis, tres de cada cuatro médicos “no tenían claro" el manejo de los opioides en la atención de pacientes con COVID-19 ni tampoco fuera de la medicina paliativa.1, 2  Teniendo en cuenta las recomendaciones tan desiguales de las directrices para el tratamiento de la disnea en el momento de esta encuesta, la ambigüedad percibida no fue una sorpresa.1, 2 En el contexto de la pandemia, con una presión cada vez mayor sobre los profesionales de la salud y peores desenlaces para los pacientes, el manejo seguro de los opioides resultaba aún más significativo y emergente.2 Algunos participantes criticaron la variabilidad en estas recomendaciones a lo largo del tiempo, que otros autores incluso describieron como “el péndulo de opioides entre la indicación acrítica y la restricción sobrecrítica”.2Hay advertencias documentadas sobre la <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-tratamiento-trastorno-uso-opioides-2021-canada" target="_self">prescripción inadecuada de opioides y el uso no médico</a> en el contexto de la crisis por opioides en los Estados Unidos.2 Estudios de base poblacional muestran incluso una mayor mortalidad en pacientes con dolor crónico no oncológico que consumen opioides que en personas sin el antecedente de dolor.2 Surge la pregunta de por qué las sociedades científicas llegan a diferentes consensos cuando las recomendaciones para la terapia con opioides están estandarizadas y se basan en la misma literatura disponible.2Las guías para el control de la disnea son heterogéneas en cuanto a la recomendación del uso de opioides.1 Por esta razón, la experticia del anestesiólogo se convierte en un recurso muy valioso. La guía de la Sociedad Alemana de Neumología para el Manejo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) advierte sobre los efectos adversos significativos, sobre todo la depresión respiratoria, mientras la guía de recomendaciones para el tratamiento hospitalario de pacientes con COVID-19 (vigente hasta el 16 de mayo de 2021 y publicada en conjunto por 14 sociedades médicas) evitó, por ejemplo, mencionar los opioides o las benzodiazepinas para el manejo de la disnea.1 Por el contrario, la “Guía sobre medicina paliativa para pacientes con cáncer incurable” recomendó los opioides para el tratamiento del dolor y la disnea.1Los cuidados paliativos tienen el propósito de aliviar de forma óptima síntomas estresantes como disnea, tos, debilidad, fiebre, ansiedad, pánico, inquietud y delirio, y las guías de medicina paliativa incluyen recomendaciones concretas para el control de estos síntomas con opioides.1 Los resultados de este análisis cualitativo realizado en Alemania refuerzan, sin embargo, el déficit general de conocimiento y experiencia en el manejo de estos medicamentos.2 Se demostró además que la percepción sobre el manejo de opioides incluye desde la rutina y la prescripción mecánica de estas moléculas, hasta los temores, el uso indebido y la incertidumbre sobre la regulación de los tratamientos.2 Los autores evidenciaron que las oportunidades de capacitación adicional podrían reducir o poner en perspectiva algunos de estos temores infundados.2Históricamente, la anestesia ha desempeñado un papel clave en las instituciones en términos de desarrollo e institucionalización de la medicina paliativa y el manejo del dolor.1 El mayor desarrollo de la medicina paliativa se atribuye precisamente al rol del anestesiólogo dentro del equipo multidisciplinario y las unidades de cuidado crítico.1 En Alemania, estos especialistas integraron la medicina paliativa como el “quinto pilar de la anestesiología” al compendio de anestesiología, medicina de cuidados intensivos, medicina de emergencia y terapia del dolor (AINS, por sus siglas en alemán), y agregaron una “P” a la sigla (AINSP).1Comentarios como “cuando los opioides se usan con sensatez, la depresión respiratoria es un resultado terapéutico” reflejan una comprensión más profunda y bien fundamentada del uso de opioides, dado su efecto de <a href="https://www.docred.com/articulos/ar-frecuencia-respiratoria-un-signo-vital-subvalorado" target="_self">reducción de la frecuencia respiratoria</a>.2 Esta percepción diferencial debe exponerse en futuras guías para dejar claro el efecto en los colegas con menos experiencia en el manejo de opioides y así contrarrestar la "opiofobia".2El apoyo del anestesiólogo también puede promoverse ampliando el alcance de la medicina paliativa.2 Al comienzo de la pandemia, a la medicina paliativa se le asignó un papel clave en la atención, descrita como la "respuesta esencial a la pandemia", porque pudo reaccionar con flexibilidad y según las necesidades del paciente.1, 2 En ese entonces, para el manejo de síntomas cardinales de disnea e inquietud en pacientes con COVID-19 en situación paliativa, ya se habían administrado opioides y benzodiacepinas en dosis bajas de forma exitosa.2Un servicio de consultoría interdisciplinario que integre los equipos de anestesiología, cuidado crítico y cuidados paliativos puede evaluar y tratar a los pacientes de manera directa y brindar un valioso apoyo a colegas de otras disciplinas.2 <h3>Aspectos destacados</h3><ul><li>La incertidumbre percibida entre los anestesiólogos con respecto al uso de opioides es una señal clara de la necesidad de crear pautas uniformes e interdisciplinarias con recomendaciones para la indicación y dosificación de estos medicamentos.1, 2</li><li>La administración subcutánea (utilizada con frecuencia en cuidados paliativos) debería servir de modelo para el control de los síntomas en servicios o equipos fuera de los cuidados paliativos debido a su replicabilidad, mientras las entidades regulatorias avanzan en una eventual extensión de la aprobación para la aplicación subcutánea .1</li><li>Más capacitación, así como el apoyo de equipos multidisciplinarios que involucren el rol del anestesiólogo, pueden mitigar las inseguridades en el manejo de los opioides.1</li></ul>La formación y la enseñanza son particularmente importantes en la integración temprana de los cuidados paliativos.2 Autores internacionales han encontrado no solo una mejora en el resultado clínico atribuido a aspectos como la prevención del consumo no médico de opioides, sino también un papel especial en la investigación y formación del personal médico.2Comentario editorialProfesionales de varias especialidades manifiestan en general incertidumbre sobre el uso de opioides en entornos médicos de cuidados no paliativos y una incertidumbre aún mayor en la atención de pacientes con COVID-19. En el futuro, se deben considerar pautas interdisciplinarias pero uniformes para el control de síntomas como la disnea, así como la educación y la participación de los equipos de cuidados paliativos en el abordaje de los pacientes. Cuéntenos en los comentarios cuál ha sido su experiencia con el manejo de opioides.

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Uso de opioides en COVID-19, ¿cuál es el rol del anestesiólogo?

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