La utilización de beta-bloqueantes (BB) constituye un pilar en el tratamiento farmacológico de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica con fracción de eyección reducida (IC-FEr). En este contexto se cuenta con cuatro fármacos (carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol), que se diferencian por sus efectos vasculares periféricos y su selectividad por los receptores adrenérgicos; el carvedilol es no selectivo mientras que los otros tres son selectivos para los receptores beta-1 (Tabla 1).  <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1626886188/DOCRED_Plataforma_Betabloqueadores_IC_01_c65966f46f.webp" /></figure>Existen algunas preocupaciones sobre el uso estos medicamentos en pacientes con IC y comorbilidades, debido al posible efecto negativo sobre los síntomas, la calidad de vida y la progresión de la comorbilidad. El objetivo de la revisión de Paolillo et al., fue resumir la evidencia actual sobre el uso de BB en pacientes con IC-FEr y comorbilidades cardiovasculares (CV) y no CV. Debido al efecto favorable de la prescripción de BB en el pronóstico de los pacientes con IC, siempre se debe considerar su utilización, previa valoración de contraindicaciones y precauciones (tabla 2), y se debe preferir la dosis máxima tolerada. Se pueden iniciar con dosis bajas, con titulación ascendente cada dos semanas, con especial atención en la aparición de bradicardia o hipotensión sintomática. <figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1626886222/DOCRED_Plataforma_Betabloqueadores_IC_02_0b7593d704.webp" /></figure><h3>Comorbilidad respiratoria </h3>Los pacientes con IC pueden presentar comorbilidad respiratoria real, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o pueden manifestar deterioro de la función pulmonar secundario al estado cardiológico. La presencia de estas condiciones no debe limitar el uso de BB, excepto en casos específicos, aunque pueden influir en la elección de un agente específico. La EPOC influye negativamente en el pronóstico de los pacientes con IC-FEr, principalmente en términos de internaciones recurrentes. Se deben preferir los agentes selectivos beta-1 (bisoprolol, metoprolol y nebivolol). La prescripción de un agente no selectivo, como el carvedilol, se asoció con tasas más altas de internación por IC, relacionada tanto con la exacerbación de los síntomas de la EPOC como con menor adherencia al tratamiento. Un tema aún sin resolver es la estrategia respecto al uso de BB en presencia de exacerbación de la EPOC. Un estudio retrospectivo de 35.082 pacientes con IC, cardiopatía isquémica o hipertensión, hospitalizados por exacerbación de la EPOC, no mostró correlación entre el tratamiento con BB y la mortalidad intrahospitalaria, el reingreso a los 30 días o la necesidad de ventilación mecánica tardía. Sin embargo, el tratamiento con BB no selectivos se asoció con un mayor riesgo de reingreso a los 30 días. Por lo tanto, el uso de BB tiene relevancia pronóstica en pacientes con IC con EPOC, se deben priorizar los agentes selectivos y comenzar con dosis bajas (Tabla 1), con el objetivo de alcanzar la dosis más alta tolerada. <h3>Diabetes </h3>Constituye una comorbilidad frecuente, con una prevalencia que varía del 10% al 30% en pacientes crónicos y hasta el 40% en sujetos internados. En los últimos años se plantearon algunas inquietudes respecto al uso de BB debido al posible papel de estos fármacos en el enmascaramiento de signos hipoglucémicos, como la taquicardia, y a un posible efecto hipoglucemiante directo. A pesar de algunos cuestionamientos, como se informa en las últimas guías de la European Society of Cardiology (ESC), los beneficios del tratamiento apoyan fuertemente su utilización. Las guías conjuntas de la ESC/ European Association for the Study of Diabetes (ESC/EASD) proponen que las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la IC en la población general se apliquen a aquellos con IC y diabetes.  Por tanto, se recomiendan los BB (recomendación clase IA) como tratamiento de primera línea en la ICFER. Las recomendaciones recientes sobre el uso de nuevos antidiabéticos son de suma importancia ya que estos fármacos, como los inhibidores de SGLT2, tienen un riesgo muy bajo de hipoglucemia. Se deben preferir agentes como carvedilol y nebivolol por su capacidad para mejorar la sensibilidad a la insulina, sin efectos negativos sobre el control glucémico. <h3>Fibrilación auricular </h3>Existe una interacción bidireccional y compleja entre estas dos condiciones, ya que la IC predispone a la fibrilación auricular (FA), y la presencia de FA en los pacientes con IC empeora los síntomas y complica el abordaje terapéutico. En los últimos años, se cuestionó el uso de BB. Un metanálisis que incluyó 18.254 pacientes, de los cuales el 76% estaban en ritmo sinusal y el 17% tenía FA, informó que la terapia con BB se asoció con reducción significativa de la mortalidad en pacientes en ritmo sinusal, pero no en aquellos con FA. En contraste, subestudios recientes de ensayos aleatorizados y datos del mundo real informaron que los BB tienen un beneficio pronóstico significativo en pacientes con FA e IC. Por tanto, la cuestión sigue abierta y se necesitan ensayos prospectivos para definir la eficacia y el papel pronóstico de la terapia a largo plazo en estos pacientes, y para determinar la frecuencia ventricular en reposo óptima en este contexto. El uso de un BB aún mantiene su importancia en pacientes con IC y FA, y representan fármacos de primera elección para controlar la frecuencia cardiaca en pacientes con FA con FE &lt;40%. En este contexto, el metoprolol es la primera elección, seguido de bisoprolol, nebivolol y carvedilol. Las guías de FA recomiendan dosis máximas más altas para el control de la frecuencia en comparación con las dosis máximas utilizadas en el tratamiento de la IC-FEr (tabla 1). Sin embargo, siempre debe tenerse en cuenta que en pacientes con IC y FA, una frecuencia ventricular en reposo de hasta 100-110 lpm podría ser aceptable. <h3>Disfunción eréctil </h3>La IC comparte varios factores de riesgo con la disfunción eréctil (DE) y las dos condiciones coexisten con frecuencia. Varios agentes farmacológicos utilizados en IC-FEr se relacionaron con la presencia y empeoramiento de la DE y, entre ellos, los BB se relacionaron históricamente. Por otro lado, estudios recientes subrayaron que la DE está relacionada principalmente con la patología CV basal más que con el tratamiento farmacológico. El efecto de los BB sobre la DE parece ser dependiente de la dosis y más pronunciado con agentes no selectivos. Por otro lado, no se debe subestimar el conocimiento y el prejuicio de los pacientes sobre los efectos secundarios. Un estudio realizado en 96 pacientes que no padecían DE, informó que la DE estaba presente en sólo un paciente (3.1%) en el grupo sin conocimiento del tratamiento en curso, en 5 pacientes (15.6%) entre los que sabían que recibían un BB, y en 10 pacientes (31.2%) del grupo que fue informado sobre los efectos secundarios del fármaco. El sildenafil y el placebo fueron igualmente efectivos para revertir la DE. El uso de BB mantiene su relevancia pronóstica en estos enfermos y se debe administrar, con preferencia para bisoprolol y nebivolol, y comenzar con la dosis más baja (tabla 1). <h3>Enfermedad arterial periférica </h3>Los BB en la enfermedad arterial periférica (EAP) están controvertidos debido a su impacto en el tono vasomotor, lo que puede conducir a un empeoramiento de los síntomas. En el COPART Registry se informó que los pacientes internados por EAP grave tratados con BB al alta no empeoraron su evolución al año comparados con pacientes que no recibieron BB. Estos agentes no están contraindicados en este contexto, ya que no alteran la capacidad de caminar en pacientes con EAP de leve a moderada. En pacientes con EAP grave, especialmente en aquellos con isquemia grave de las extremidades, debido a la falta de ensayos, se deben utilizar con precaución. Debido a las propiedades vasodilatadoras, dependientes del endotelio y liberadoras de NO, el nebivolol podría ser beneficioso. Conclusiones Los BB tienen un impacto significativo en el pronóstico a largo plazo de pacientes con IC-FEr. En consecuencia, se recomiendan como terapia de primera línea en presencia de disfunción ventricular izquierda y deben indicarse a la dosis máxima tolerada. Sin embargo, son infrautilizados en pacientes afectados por comorbilidades, que no representan contraindicaciones reales para su prescripción.

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Dudas y certezas del uso de beta-bloqueadores en pacientes con insuficiencia cardíaca 

Esta revisión proporciona un enfoque práctico para el uso y la elección del beta-bloqueador en condiciones específicas asociadas a insuficiencia cardíaca.  