La expansión de volumen circulante en la embarazada provoca un ensanchamiento de aurículas y ventrículos que, combinado con un aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad y una alteración en la sensibilidad a las catecolaminas, crea un ambiente arritmogénico que alcanza su punto de mayor riesgo en el tercer trimestre. Aunque podría estar justificado en caso de arritmias persistentes, la terapia farmacológica debería evitarse o posponerse hasta después de los primeros tres meses. Algunos de los medicamentos recomendados son la adenosina y el verapamilo, con una tasa de éxito del 90%.

Los niveles plasmáticos de catecolaminas y neurohormonas, y la capacidad de respuesta adrenérgica, aumentan durante el embarazo.1 Estos cambios en la fisiología materna (sumados a los cambios anatómicos y hemodinámicos) hacen del embarazo un periodo de alto riesgo para las arritmias de novo o la recurrencia de las preexistentes.2, 3 La expansión de volumen provoca un ensanchamiento auricular y ventricular que, en combinación con un aumento de la frecuencia cardíaca (FC), la contractilidad y la sensibilidad alterada de las catecolaminas, crea un estado arritmogénico2 que alcanza su pico en el tercer trimestre.2<h3>Epidemiología</h3>Las cardiopatías son una <a href="https://www.docred.com/guias/aha-hipertension-embarazo" target="_self">importante causa de morbimortalidad materna</a> y complican entre el 0.2% y el 4.0% de los embarazos.3 Las arritmias se observan en 68 de cada 100 000 hospitalizaciones relacionadas con el embarazo, lo que probablemente subestime la verdadera prevalencia, dados los casos adicionales que no se hospitalizan.2 La FA es la arritmia más frecuente (31 a 59 por cada 100 000 embarazos), con una prevalencia creciente que podría explicarse por el aumento en la edad materna.2 Los complejos ventriculares prematuros (CVP) también son recurrentes en embarazadas,1 y aunque la mayoría de estas arritmias son benignas, se asocian con una mayor mortalidad.2En un estudio realizado por el Departamento de Medicina Interna del Hospital Conmemorativo Chang Gung, en Taiwán, los resultados maternos y neonatales fueron similares a los del grupo de control en embarazadas con CVP frecuentes y corazón estructuralmente normal.1 La edad materna avanzada, un índice de masa corporal alto y la diabetes mellitus se asociaron de forma independiente con eventos maternos adversos, mientras la edad materna fue un predictor de eventos neonatales.1<h3>Medicamentos antiarrítmicos (MAA)</h3>Todos los MAA atraviesan la placenta, aunque los datos sobre toxicidad fetal son limitados.2 De ser posible, la terapia farmacológica debería evitarse o posponerse hasta después del primer trimestre, en el cual el riesgo teratogénico es más alto, aunque podría estar justificado en caso de arritmias persistentes.2 Debido a la farmacocinética y farmacodinámica maternas, las dosis requeridas pueden ser más bajas o más altas que en no gestantes.2La adenosina y el verapamilo prolongan el periodo refractario del nodo auriculoventricular y tienen una tasa de éxito del 90%.2 Alternativamente, se puede usar digoxina o betabloqueadores.2 La adenosina se administra en la misma dosis que en las no embarazadas.2 Hay poca información sobre el verapamilo o el diltiazem, y no hay datos de teratogenicidad o efectos secundarios maternos. Se requiere precaución al combinar la clase 1C o 1A debido a los efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, nocivos sobre la madre y el feto.2Si bien el uso de betabloqueadores es fundamental para el tratamiento de arritmias y la insuficiencia cardíaca,3 a dosis altas durante el embarazo se asocia con un menor peso al nacer y un aumento de cinco veces el riesgo de dar a luz un bebé pequeño para la edad gestacional, con un efecto dosis-dependiente.3 Monitorear el crecimiento fetal es obligatorio, sobre todo en mujeres que requieren dosis altas;3 en aquellas con dosis más bajas también podría ser necesario, pero se necesitan más estudios.3<h3>Parto y posparto</h3>Los cambios neurohormonales y el dolor durante el parto estimulan el sistema nervioso simpático, lo que aumenta FC y contractilidad, y con un gasto cardíaco se incrementa aún más por el esfuerzo.2 <a href="https://www.docred.com/guias/guia-practica-clinica-nice-2021-cesarea" target="_self">El momento y tipo de parto y la intensidad de la monitorización deben individualizarse</a> con un equipo multidisciplinario y según factores cardíacos, obstétricos y fetales.2<ul><li>Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología consideran de bajo riesgo la taquicardia supraventricular (TSV) paroxística, la FA y el síndrome de Wolff-Parkinson-White, y la única recomendación es consultar con un cardiólogo.2</li><li>Las TSV inestables se clasifican como de riesgo medio y se recomienda la intervención de un equipo multidisciplinario, que incluya electrofisiología.2 La modalidad y el lugar del parto son por indicación obstétrica, aunque debe disponerse de acceso intravenoso y desfibrilador.2</li></ul>Los cambios hemodinámicos en los primeros días posparto también pueden desencadenar arritmias, sobre todo en casos de enfermedad valvular o fracción de eyección disminuida antes del embarazo.2 La monitorización electrocardiográfica y de las constantes vitales debe continuarse durante al menos 24 a 48 horas después del parto en mujeres con un embarazo de riesgo medio o alto.2<h3>Cardioversión eléctrica (CVE) y anticoagulación</h3>Aunque no se abordarán en este artículo, en casos de arritmia sostenida o inestabilidad hemodinámica, se recomienda la CVE, igual que en no embarazadas.2 No se han reportado efectos deletéreos sobre la hemodinámica fetal; el riesgo de inducir arritmias fetales o parto prematuro se considera muy bajo, pero se aconseja realizar un monitoreo cardiotocográfico.2 Si se debe posponer la CVE, se sugiere instaurar terapia farmacológica para el control de la frecuencia y observar a la paciente <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-crioablacion-mas-efectiva-antiarritmicos" target="_self">durante 24 horas para determinar su efectividad</a>.2En cuanto a la anticoagulación, no es claro si se pueden utilizar las mismas reglas para la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular que en pacientes no gestantes, dado que el embarazo debe considerarse un estado protrombótico debido a un aumento fisiológico de los factores de coagulación y una disminución de los factores anticoagulantes y fibrinolíticos.2 En mujeres con cardiopatía subyacente, el riesgo tromboembólico aumenta incluso con puntaje CHA2DS2-VASc bajo, por lo que se debe considerar anticoagular.2<figure class="poll" data-id="423">{ Poll ID: 423}</figure>Comentario editorialConocer la fisiología del embarazo ayuda a predecir los efectos y consecuencias de las intervenciones y la terapia farmacológica. Se debe tener en cuenta un adecuado abordaje de las causas subyacentes a la arritmia, como la cardiopatía estructural o los trastornos endocrinos. A menudo el embarazo en sí mismo es el factor más importante de la carga arritmogénica, y el parto puede ser una opción terapéutica viable.

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Uso de antiarrítmicos en el embarazo

Los cambios en la fisiología materna hacen del embarazo un periodo de alto riesgo arritmogénico, sobre todo en el tercer trimestre. Lea acá el artículo completo.