En cuanto a la elección del antibiótico ideal para la profilaxis antibiótica prequirúrgica (PAP), es importante buscar la molécula con el espectro más estrecho posible y ojalá con base en la microbiología local de la infección del sitio quirúrgico (ISQ) en sitios específicos del cuerpo. No se deben utilizar antibióticos de amplio espectro ya que pueden necesitarse más adelante. El antibiótico elegido debe mantenerse en una concentración adecuada en suero y tejidos durante el tiempo que la incisión esté abierta.

Muchos cirujanos de todo el mundo consideran que la PAP tiene una importancia menor en su práctica clínica diaria.1, 2 Sin embargo, podemos ver que no lo es. Al prescribir antibióticos, los cirujanos deben tener la conciencia de “manejarlos con cuidado” y de forma apropiada.2Con respecto a la PAP, <a href="https://www.docred.com/eventos/ev-docred-vivo-conversemos-proa" target="_self">una buena noción de uso apropiado de antibióticos es tener en mente cinco “correctos”</a>; los cirujanos deben saber administrar el antibiótico correcto, al paciente correcto, en el momento correcto, en la dosis correcta y durante el tiempo correcto.1 Infortunadamente, las altas tasas de PAP inapropiada son comunes en los entornos quirúrgicos.1Continuemos revisando las seis preguntas recomendadas por Sartelli et al.<h4>Segundo, ¿qué antibiótico elegir para la PAP?</h4>El antibiótico de elección debe ser activo contra las bacterias que comúnmente causan las ISQ después de un procedimiento específico.1 Por ejemplo, las ISQ posteriores a procedimientos limpios generalmente se deben a cocos grampositivos de la microbiota de la piel (Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos).1Es importante elegir el antibiótico con el espectro más estrecho posible y ojalá con base en la microbiología de la ISQ en sitios específicos del cuerpo.1 No se deben utilizar antibióticos de amplio espectro para la PAP (con una única excepción: ertapenem), ya que podrían necesitarse más adelante si un paciente desarrolla una infección posoperatoria por un germen multirresistente.1Los antibióticos más utilizados para la PAP son las cefalosporinas de primera y segunda generación, como cefazolina o cefuroxima o la combinación de cefazolina + metronidazol.1 Para la mayoría de los procedimientos, la cefazolina es el fármaco de elección:1<ul><li>ha sido el antibiótico más estudiado;</li><li>tiene un especto de actividad estrecho y apropiado;</li><li>tiene eficacia comprobada y es seguro;</li><li>posee un perfil farmacocinético favorable;</li><li>es de bajo costo.</li></ul><h4>Tercero, ¿cuándo administrar la PAP?</h4>Como se mencionó, el antibiótico debe estar presente en el sitio quirúrgico, a una concentración adecuada, en el momento de (o justo antes de) la incisión y durante todo el procedimiento quirúrgico, que exceda la concentración mínima inhibitoria para las bacterias probablemente asociadas con el sitio intervenido o el tipo de intervención.1Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen la administración de la PAP antes de la incisión quirúrgica, idealmente dentro de los 120 minutos previos a la incisión.1 No obstante, el momento óptimo parece ser dentro de los 60 minutos previos a la incisión, teniendo en cuenta la vida media de la mayoría de los antibióticos utilizados.1Al hacerlo, las concentraciones de antibiótico en los tejidos son suficientes para procedimientos de al menos 4 horas de duración, lo que hace discutible la decisión de si es necesario o no repetir la dosis.1<h4>Cuarto, ¿cómo elegir la dosis para la PAP?</h4>Las consideraciones posológicas son discutibles para la mayoría de los pacientes, que tienen una función orgánica (renal, en particular) normal y que no se someten a procedimientos quirúrgicos de larga duración.1 La dosis elegida debe ser la misma que se utiliza terapéuticamente.1 Se deben tener en cuenta las poblaciones especiales:1<ul><li>pacientes con obesidad;</li><li>pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido.</li></ul><h4>Quinto, ¿cuándo repetir la dosis intraoperatoria de PAP?</h4>Si bien las guías más recientes (2017) de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos no identificaron suficiente evidencia de calidad para evaluar la relación riesgo-beneficio de la redosificación intraoperatoria de la PAP para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico.1Desde el punto de vista farmacocinético, se debe administrar una dosis adicional en aquellos procedimientos cuya duración exceda las dos vidas medias (VM) del antibiótico elegido y una tercera vez si ese intervalo de tiempo vuelve y se alcanza más adelante durante una cirugía larga.1 Para cirugías con pérdidas de sangre considerables (&gt;1.5 L), la evidencia es todavía menos clara.1Sin embargo, muchos de los antibióticos empleados para este fin tienen VM relativamente cortas (1 a 2 horas).1 En el caso de la cefazolina, por ejemplo, que tiene una VM de aproximadamente 2 horas, se debe repetir la dosis después de aproximadamente 4 horas, para asegurar concentraciones séricas y tisulares adecuadas.1<h4>Por último, ¿debe prolongarse la PAP una vez finalizada la cirugía?</h4>La PAP busca exclusivamente prevenir las ISQ debidas a la inoculación intraoperatoria de microorganismos y no a infecciones que se originen posteriormente o en otras localizaciones.1 Por ende, <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-porque-algunos-antibioticos-no-funcionan-clostridioides-difficile" target="_self">el antibiótico elegido debe mantenerse en concentraciones suficientemente altas</a> en suero y tejidos durante el tiempo que la incisión esté abierta y solo mientras esté abierta.1Erróneamente, algunos cirujanos creen que la prolongación de la PAP después del procedimiento quirúrgico puede proteger al paciente de la infección postoperatoria.1 Es por esto por lo que la continuación de la PAP es un fenómeno muy común en todo el mundo.1 El porcentaje de pacientes que reciben PAP &gt; 1 día oscila entre el 29.5% en Europa y el 92.5% en África.1Sin embargo, tanto las guías de la OMS como las de los CDC recomiendan no prolongar su administración después de la intervención quirúrgica.1<h3>En conclusión</h3>Al considerar estas preguntas, es necesario recordar que la PAP no reemplaza otras medidas básicas antes, durante y después de la operación.1, 2 No obstante, gran parte de la carga de hospitalizaciones prolongadas, sobrecostos de la atención médica y morbimortalidad asociados con las ISQ se puede prevenir mediante la integración de medidas como la PAP.2La invitación es a que los cirujanos asuman la responsabilidad y el liderazgo y administren correctamente los antibióticos, para PAP o cualquier otra indicación,1 con dos responsabilidades que pudieran parecer contradictorias:1, 2<ul><li>ofrecer una cobertura antibiótica óptima para cada paciente;</li><li>preservar la eficacia de los antibióticos y minimizar sus efectos adversos.</li></ul><figure class="poll" data-id="1031">{ Poll ID: 1031}</figure>Comentario editorialLa menor adherencia se observa en la selección del antibiótico, momento y duración de la PAP, pero es posible mejorarla a través de actividades multidisciplinarias, tanto dentro de la especialidad (involucrando activamente a los cirujanos) como entre especialidades, conectando a los cirujanos con otros profesionales (anestesiólogos, infectólogos, epidemiólogos, microbiólogos, farmacéuticos, etc.).

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Seis preguntas sobre la profilaxis antibiótica prequirúrgica, parte II

Acá le explicamos por qué es necesario que los cirujanos se involucren en la prescripción de antibióticos para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico.