¿Cómo le doy esta noticia a mi paciente? ¿Cómo le digo que le quedan 2 meses de vida, que tiene cáncer? Durante el ejercicio de la profesión, probablemente se han presentado situaciones en las que este tipo de preguntas surgieron sin encontrar la respuesta acertada. Para abordar este tipo de escenarios, se describe una guía de 6 pasos sencillos y útiles que básicamente consisten en ofrecer un entorno adecuado para dar la noticia, percibir las emociones del paciente, conocer lo que éste conoce de su enfermedad y, sobre todo, ser empático.

Dar malas noticias es una tarea de comunicación compleja en el área de la medicina, que requiere de habilidades que van más allá del uso de la palabra. Éstas engloban la capacidad de respuesta a las reacciones emocionales de los pacientes, que le permitan involucrar a éste en la toma de decisiones; hacerle frente al estrés que se crea por las expectativas de curación no solo del paciente también de la familia, y el dilema que implica pensar en ¿Cómo damos esperanza cuando la situación es sombría? En ocasiones, la complejidad de la interacción genera problemas de comunicación graves, malentendidos en el pronóstico de la enfermedad o el propósito de la atención. Una mala comunicación puede frustrar la comprensión de las expectativas del paciente respecto al tratamiento o socavar su participación en la planificación de éste. Entonces, ¿cómo mejorar la comunicación de las malas noticias? Es importante entender el proceso y darle un manejo gradual, aplicando principios bien establecidos de comunicación y asesoramiento. Dar malas noticias puede ser especialmente estresante cuando el médico no tiene experiencia, el paciente es joven, o las perspectivas de éxito del tratamiento son limitadas. La forma en que se dan las malas noticias influye significativamente en la percepción que tiene el paciente de su enfermedad, en la relación médico-paciente a largo plazo y en la satisfacción de ambos. Aunque no existe una manera exacta de dar malas noticias, a continuación, se describe un protocolo de 6 pasos básicos que pueden ayudar al médico a abordar estos encuentros; recibe el nombre de EPICEE, siglas que corresponden a los 6 aspectos en que se conceptualiza y se desglosa este proceso. <h3>EPICEE: Entorno </h3><ul><li>El ensayo mental es un modo útil de prepararse para tareas estresantes.</li><li>Es importante revisar el plan de lo que se dirá al paciente y cómo se responderá a las reacciones emocionales de éste o a las preguntas difíciles.</li><li>Aunque las malas noticias pueden ser muy tristes para los pacientes, la información permitiría la planificación de su futuro.</li></ul>Pautas útiles: Privacidad. Una sala de entrevistas es lo ideal, pero si no hay disponibilidad, y se encuentran en la habitación del paciente, se pueden correr las cortinas alrededor de la cama y tener pañuelos listos en caso de ser necesarios. Involucrar a otras personas significativas. La mayoría de los pacientes quieren tener a alguien más con ellos, pero esta debe ser la elección del paciente. Cuando haya muchos miembros de la familia, solicite que elija a uno o dos representantes. Sentarse. Esto relaja al paciente y también es una señal de que, usted como profesional, no tiene prisa. Al momento de sentarse, es importante no tener barreras entre usted y el paciente. Hacer conexión con el paciente. Mantener el contacto visual puede ser incómodo, pero es una forma importante de entablar una buena relación. Establecer contacto con el paciente en el brazo o sostener una mano (si el paciente se siente cómodo) es otra forma de lograrlo. Interrupciones. Controlar la posibles interrupciones con antelación: apagar el celular, solicitar que no sean interrumpidos, etc. En algunos casos, si la situación lo amerita o las responsabilidades son varias, puede pedirle a un colega que responda a sus llamadas laborales. <h3>EPICEE: Percepción </h3>“Antes de decir, pregunte”. Antes de discutir los hallazgos médicos, plantee preguntas abiertas que creen una imagen razonablemente precisa de cómo el paciente percibe la situación médica. Por ejemplo: <ul><li>“¿Qué le han dicho sobre su situación médica hasta ahora?”</li><li>"¿Cuál es su comprensión de las razones por las que hicimos esta prueba?"</li></ul>Con base en esta indagación, es posible corregir la información errónea y adaptar las malas noticias a lo que el paciente entiende. Al mismo tiempo, sirve para determinar si el paciente incurre en alguna variación de la negación, si está ilusionado con posibilidades poco probables tanto en el tratamiento como en el destino de la enfermedad o si omitió detalles médicos esenciales pero desfavorables. <h3>EPICEE: Invitación </h3>En este punto se trata de averiguar hasta dónde quiere saber el paciente. Si bien la mayoría expresan el deseo de obtener información completa sobre su diagnóstico, pronóstico y detalles de su enfermedad, algunos no lo hacen. Incluso, muchos utilizan la negación como mecanismo de adaptación: no quieren saber. Por estas razones, los médicos debemos pedir permiso para dar malas noticias, algunos ejemplos de esto serían: <ul><li>“¿Cómo le gustaría que le diera la información sobre los resultados de la prueba?”</li><li>“¿Le gustaría que le dé toda la información o que esbozara los resultados y pasara más tiempo discutiendo el plan de tratamiento?”</li><li>“¿Si la enfermedad fuese más grave de lo esperado, cómo le gustaría que manejemos la información?”</li></ul>Maguire y Faulkner hacen un abordaje más humano, pero también más complicado de conceptualizar, ellos proponen: <ul><li>Utilizar eufemismos como medida de acercamiento (transición): “Me preocupa que pueda ser algo más que una úlcera”, “hemos encontrado unas pocas células raras”, “nos encontramos ante un tipo de tumor”, “las articulaciones están inflamadas”, “hemos encontrado unas alteraciones en el sistema nervioso”, etc.</li><li>Estar muy atento a la respuesta del paciente: a) si responde abiertamente con “¿Qué quiere decir, doctor?” probablemente nos está pidiendo más información; b) si, por el contrario, nos dice: “Lo dejo en sus manos, doctor”, es más probable que no quiera saber más.</li></ul><h3>EPICEE: Conocimiento </h3>Advertir al paciente que se avecinan malas noticias disminuye el impacto que sobreviene a la revelación de éstas, y posibilita el procesamiento de lo que escuchará. Por ejemplo: <ul><li>"Lamentablemente, tengo malas noticias que contarles".</li><li>"Lamento decirles que...".</li></ul>La parte unidireccional del diálogo médico-paciente puede mejorarse con pautas sencillas: <ul><li>Comenzar en el nivel de comprensión y vocabulario del paciente.</li><li>Tratar de usar palabras no técnicas, por ejemplo, "propagación" en lugar de "metastatizado" o "muestra de tejido" en lugar de "biopsia".</li><li>Evitar la franqueza excesiva (p. ej., “tiene un cáncer muy grave y, a menos que reciba tratamiento inmediato, se va a morir”), es probable que deje al paciente aislado y enojado, con tendencia a culpar al mensajero.</li><li>Dar la información en pequeños fragmentos y verificar periódicamente la comprensión del paciente.</li><li>Cuando el pronóstico es malo, evite usar frases como “no hay nada más que podamos hacer por usted”. Esta actitud es incompatible con el hecho de que los pacientes suelen tener otros objetivos terapéuticos importantes, como un buen control del dolor y el alivio de los síntomas.</li></ul><h3>EPICEE: Empatía </h3>Responder a las emociones del que escucha es uno de los desafíos más difíciles de dar malas noticias. Las reacciones emocionales de los pacientes pueden variar desde el silencio hasta la incredulidad, el llanto, la negación o la ira. Cuando los pacientes reciben malas noticias, su reacción emocional suele ser una expresión de conmoción, aislamiento y dolor. En esta situación, el médico puede ofrecer apoyo y solidaridad con una respuesta empática, ésta consta de 6 pasos: <ul><li>Paso 1. Identificar la emoción: “¿Qué sentimientos le provocan estas noticias?”</li><li>Paso 2. Etiquetar la emoción: “Así que le asusta…”</li><li>Paso 3. Legitimar/comprensión/normalizar: “Es normal tener sentimientos de este tipo…”</li><li>Paso 4. Respeto: “Debe ser duro para usted…”</li><li>Paso 5. Indagar más y más: “¿Hay algo más que le preocupe?”</li><li>Paso 6. Apoyo: “Veamos qué podemos hacer…”</li></ul>Hasta que no se aclare una emoción, será difícil seguir hablando de otros temas. Si la emoción no disminuye pronto, es útil continuar dando respuestas empáticas hasta que el paciente se calme. Los médicos también pueden usar respuestas empáticas para reconocer su propia tristeza u otras emociones ("También desearía que las noticias fueran mejores"). Es una muestra de apoyo seguir la respuesta empática con una declaración de validación, lo que permite al paciente saber que sus sentimientos son legítimos. <h3>EPICEE: Estrategia </h3>Posterior a recibir las malas noticias, los pacientes suelen experimentar sensaciones de soledad y de incertidumbre. Un proceder que minimiza la angustia del paciente puede ser <ul><li>Resumir lo que se ha hablado.</li><li>Comprobar qué es lo que ha comprendido.</li><li>Formular un plan de trabajo y de seguimiento.</li></ul>Si es posible, dejar material escrito que el paciente pueda revisar de manera tranquila con posterioridad. Pero lo que hay que asegurar, inexcusablemente, es que el médico o el personal del equipo asistencial estará accesible para manejar los síntomas, para responder a sus preguntas y para abordar otras necesidades que surjan. La mayoría de los programas de pregrado y posgrado de medicina no suelen ofrecer capacitación específica para dar malas noticias, y la gran parte de los oncólogos aprenden a ejecutar este proceso observando a colegas más experimentados en situaciones clínicas. El protocolo EPICCE en combinación con técnicas experienciales como el juego de roles tiene la posibilidad de aumentar la confianza de los profesores y residentes en su aplicación. La experiencia docente de pregrado ha mostrado que estos pasos aumentan la confianza de los estudiantes de medicina en el planteamiento de una ruta guía para la comunicación de malas noticias. Estos modelos de comunicación empática ayudan a mejorar la relación médico-paciente y disminuyen la angustia de ambos. Comentario editorial. Entregar un resultado desfavorable o decirle al paciente que padece una enfermedad grave o terminal son tareas difíciles que nos encontramos diariamente los médicos. Este modelo de 6 sencillos pasos posibilita que la comunicación sea asertiva, empática y, sobre todo, más humana, con la finalidad de mejorar la relación médico-paciente y reducir la ansiedad, la depresión y la preocupación del paciente. ¿Qué métodos utiliza en su práctica diaria cuando tiene que dar una mala noticia?

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Seis Pasos Básicos Para Dar Malas Noticias 

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