Según la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés), se trata de una intubación orotraqueal (IOT) difícil cuando un anestesiólogo competente requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos para una IOT exitosa. Un estudio observacional prospectivo en el que participaron 156 pacientes demostró que la evaluación de la escala LEMON logra estratificar de forma eficaz a los pacientes según su riesgo de IOT difícil, y la regla 3-3-2 es un componente sencillo pero esencial de esta escala.

La vía aérea es un componente esencial que requiere protección, independientemente del motivo de la presencia de un paciente en el hospital, para una cirugía ambulatoria o durante el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.1 Por tanto, al considerar la IOT, los médicos deben:1<ul><li>evaluar la posibilidad de que la IOT falle;</li><li>optimizar varios factores para aumentar la probabilidad de éxito.</li></ul>Se estima que entre 1 y 3% de todos los pacientes que requieren IOT pueden presentar una vía aérea difícil (VAD).1 Identificarlos es de suma importancia, ya que esto <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-podria-ia-predecir-via-aerea-dificil" target="_self">permite a los médicos prepararse adecuadamente</a> y minimizar el trauma físico y psicológico que esta situación representa para los pacientes.1, 2Cualquier retraso en la ventilación puede provocar anomalías hipóxicas e hipercápnicas,1 con tasas más altas de morbimortalidad, relacionadas con un sinnúmero de eventos adversos.2,3 Según la ASA, se trata de una IOT difícil cuando un anestesiólogo competente requiere, para lograr una IOT exitosa:1<ul><li>más de 3 intentos;</li><li>más de 10 minutos de procedimiento.</li></ul><h3>¿Cómo predecir una VAD?</h3>El éxito de técnicas de rescate como la cricotiroidotomía depende de la identificación rápida y precisa de un punto de referencia anatómico de punción como la membrana cricotiroidea (MCT).2 Sin embargo, en ocasiones, la palpación de la MCT puede llevar a una identificación y diagnóstico erróneos de la vía aérea.2Un estudio observacional prospectivo en el que participaron 156 pacientes sometidos a IOT en el servicio de emergencias demostró que la evaluación de la escala LEMON (figura 1) estratificaba eficazmente a los pacientes según su riesgo de IOT difícil.1, 2 La regla 3-3-2 es un componente esencial de la escala LEMON para predecir la IOT difícil.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1713972758/Figura_1_Regla_3_3_2_para_predecir_una_via_aerea_dificil_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_01_f0b7381633.webp" /></figure>El primer paso es explorar al paciente en busca de signos externos que puedan sugerir una IOT difícil (patología de la cara o el cuello, caquexia extrema, dentición deficiente, <a href="https://www.docred.com/casos/caso-clinico-abordar-via-aerea-obesidad-morbida" target="_self">obesidad mórbida, cuello corto, dientes frontales grandes</a>, cicatriz quirúrgica de traqueotomía previa [por el riesgo de traqueomalacia], boca estrecha, entre otras características).1Durante el proceso de evaluación, la regla 3-3-2 aparece como una herramienta sencilla pero crucial para ayudar a determinar, a través de tres medidas separadas, si la anatomía del cuello del paciente permitirá la alineación adecuada para la visualización directa de la laringe durante la IOT, empleando los dedos del examinador (figura 2) en el quirófano:1, 2<ul><li>La medida de tres dedos entre los dientes superiores e inferiores (con la boca abierta) de un paciente indica la facilidad de acceso a la vía aérea.1 En un paciente típico, esto indica una apertura bucal adecuada y, claro, permite la inserción del laringoscopio y la observación directa de la glotis.1</li><li>La medida de tres dedos desde el ángulo anterior de la mandíbula hasta la parte anterior del cuello, cerca del hueso hioides, estima el espacio submandibular.1 Si la medida es inferior, sugiere que el eje laríngeo es más agudo que el eje faríngeo y que alinear la apertura bucal con la faríngea será un desafío.1</li><li>Una medida de dos dedos entre el suelo de la mandíbula y la muesca tiroidea en la parte anterior del cuello determina la ubicación de la laringe en relación con la base de la lengua.1 La laringoscopia directa se dificulta si la laringe está demasiado alta en el cuello y esta distancia mide menos de 2 dedos.1</li></ul><figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1713972777/Figura_2_Regla_3_3_2_para_predecir_una_via_aerea_dificil_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_02_10296dd2ca.webp" /></figure>Tercero, la puntuación de Mallampati es un sistema que evalúa la visibilidad de diferentes estructuras anatómicas en un paciente cuando abre la boca al máximo.1 Generalmente se evalúa al paciente sentado, por lo que es difícil hacerlo durante emergencias.1 La puntuación varía de 1 a 4 (tabla 1), donde la clase 1 indica una IOT fácil y la 4 sugiere el escenario más desafiante.1<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1713972796/Tabla_1_Regla_3_3_2_para_predecir_una_via_aerea_dificil_Mesa_de_trabajo_1_copia_18_03_a7c95a77b0.webp" /></figure>En cuarto lugar, es fundamental evaluar si la vía aérea puede estar obstruida (cuerpo extraño, absceso, tumor o inflamación de tejidos blandos).1 Esta exploración se vuelve especialmente crucial en casos como pacientes víctimas de quemaduras o aquellos politraumatizados, con un hematoma en expansión, donde aumenta el riesgo de compromiso de la vía aérea.1Por último, en pacientes alertas y despiertos es muy importante valorar la movilidad de su cuello, observando si son capaces de apoyar la barbilla sobre el pecho y hasta qué punto pueden inclinar la cabeza hacia atrás.1 La disminución de la movilidad del cuello es muy útil para predecir complicaciones durante la IOT.1<h4>Implicaciones para la práctica clínica</h4>La ecografía está surgiendo como una técnica más precisa para localizar la MCT, particularmente en pacientes con una anatomía complicada de la vía aérea.1 La regla 3-3-2, que se basa en información anatómica, podría resultar útil para identificar la MCT en entornos clínicos muy variados y en aquellos casos donde la palpación es difícil.1, 2El empleo de la regla 3-3-2 no debe limitarse <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-impacto-imc-hernia-inguinal-anestesia-local" target="_self">a una especialidad específica como la anestesiología</a>.1 Es necesario que todos los miembros del equipo que participan en el proceso de IOT estén familiarizados con ella y comprendan su aplicación.1 Este enfoque colaborativo es esencial para mejorar los resultados de los pacientes en casos de VAD.1-3<figure class="poll" data-id="1087">{ Poll ID: 1087}</figure>Comentario editorialLa literatura más reciente ha demostrado que la palpación de la MCT, junto con la regla 3-3-2 y un equipo de ultrasonido portátil (cuando está disponible), es una estrategia con resultados reproducibles en la predicción de intubaciones difíciles cuando existen VAD no anticipadas. ¿Qué opina usted de la utilización de la regla 3-2-2?

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Regla 3-3-2 para predecir vía aérea difícil

La regla 3-2-2 hace parte de la escala LEMON para predecir intubación difícil. Acá le explicamos el paso a paso para aplicarla en la práctica diaria.