La atención del cáncer de mama en América Latina sigue realizándose de forma secuencial y fragmentada. Un panel de expertos en medicina de precisión aplicada al cáncer de mama estableció recomendaciones claras para racionalizar su uso en Latinoamérica.

La incidencia del cáncer de mama ha aumentado en más del 20% durante la última década en países de bajos y medianos ingresos, en los cuáles también se observa una mayor proporción de pacientes diagnosticadas en estadios avanzados. Lo anterior se relaciona con mayor mortalidad por cáncer de mama en Latinoamérica, en comparación con países de ingresos altos en los cuales hay mayor inversión en investigación y programas de detección temprana.

Las mujeres jóvenes componen el 30% de la población latinoamericana, lo que explica la alta prevalencia del cáncer de mama triple negativo con respecto a otras poblaciones. Un panel de expertos en medicina de precisión aplicada al cáncer de mama estableció recomendaciones claras para racionalizar su uso en Latinoamérica (1).

Implementar un modelo especializado multidisciplinario y proveer una ruta unificada

En América Latina, la atención del cáncer sigue realizándose de forma secuencial y fragmentada. El estándar ideal en la actualidad es un abordaje multidisciplinario que incluya en un solo equipo:

• Prevención
• Detección temprana
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Cuidados paliativos

Los centros o comités especializados en cáncer de mama que no sólo estén ubicados en las grandes ciudades, sino a los que tengan acceso las pacientes de zonas rurales, podrían lograr una gran diferencia.

Las llamadas “unidades de mama” en países de ingresos altos han mostrado ser efectivas para mejorar los resultados en pacientes, y facilitan el abordaje multidisciplinario en un solo centro, mejorando el recorrido de las pacientes con cáncer de mama. La ruta fragmentada convencional a la que se ven sometidas las pacientes latinoamericanas (un médico general si hay una lesión sospechosa, un cirujano oncólogo separado para la biopsia, un patólogo independiente, otro radiólogo intervencionista...) causa problemas de coordinación, retrasos en diagnóstico, y tratamiento tardío (figura 1).

Promover la detección temprana

Un diagnóstico a tiempo permite el tratamiento adecuado y mejora el pronóstico y la calidad de vida de las pacientes. Los individuos en estadios avanzados de la enfermedad representan costos hasta 3 o 4 veces mayores para el sistema de salud, que aquellas detectadas en estadio I. En Latinoamérica, siguen existiendo barreras financieras, administrativas y políticas que obstaculizan la inclusividad y eficiencia en la detección temprana del cáncer.

Los programas de cribado con mamografía deben realizarse con frecuencia suficiente y en las poblaciones objetivo correctas, para alcanzar los beneficios deseados en la detección del cáncer de mama. Por la elevada carga de tumores mamarios agresivos en mujeres jóvenes, los sistemas de salud latinoamericanos podrían beneficiarse de disminuir los intervalos de edad en programas de cribado mamográficos a partir de los 40 años de edad.

Llevar registros específicos

Los registros de cáncer recolectan, codifican y clasifican los casos de cáncer para producir estadísticas relevantes que determinen la carga de la enfermedad. Este es un paso fundamental que no se ha estado implementado en los sistemas de salud de la mayor parte de América Latina, y sin el cual no se podrán obtener datos de alta calidad.

Medicina personalizada

El cáncer de mama es una enfermedad multifacética que exhibe heterogeneidad intratumoral e intertumoral. El avance científico de los últimos años ha logrado el descubrimiento de muchos de los mecanismos moleculares detrás de la etiología según características del tumor, y con ello, desarrollar terapias dirigidas contra la entidad específica.

Los diagnósticos acompañantes (CDx), o pruebas de diagnóstico complementarias, involucran el codesarrollo de medicamento-diagnóstico como horizonte en la atención del cáncer. Según la FDA, los CDx son dispositivos médicos -frecuentemente in vitro- que proveen información esencial respecto al uso seguro y efectivo de una terapia específica. Estas pruebas son mayormente aplicadas en el contexto de estratificar pacientes en base al perfil molecular de la enfermedad, e identifican la respuesta a tratamientos adaptados. Uno de sus más grandes beneficios, y lo que los hace la joya de la medicina de precisión, es limitar el uso de terapias sólo a pacientes que se beneficiarán realmente de ellas, reducen el costo relacionado con eventos adversos y mejoran el cumplimiento del tratamiento .

La mayor base de los objetivos moleculares actuales es la detección de proteínas por inmunohistoquímica, y en Latinoamérica la disponibilidad de especialistas capacitados para hacer este tipo de pruebas es limitada. Por otro lado, el reembolso financiero por parte de los sistemas de salud es problemático.

El papel de la patología especializada en cáncer de mama

La patología cumple un rol clave en el abordaje, resultados clínicos y calidad de la atención del cáncer de mama. Sin embargo, los departamentos de patología en Latinoamérica actualmente tienen estructuras deficientes y retrasos en las tecnologías implementadas, además de ser escasos y centralizados en institutos principales. Las fallas en patología especializada pueden proveer de la información errada a los médicos tratantes, a que los pacientes reciban el tratamiento equivocado, y a que los recursos se destinen incorrectamente.

Educar y entrenar en patología mamaria es esencial para optimizar la atención del cáncer de mama en el continente, además de ampliar el número de profesionales que pueden proveer diagnósticos certeros y efectivos para la medicina de precisión.

Evolución de la terapia objetivo en cáncer de mama

La decisión de tratar con quimioterapia adyuvante sistémica se tomaba de forma tradicional con base a factores clínicos y patológicos, pero este abordaje normalmente exponía a algunos pacientes a citotoxicidad innecesaria sin mejorar los resultados en salud.

Las pruebas de expresión multigénica han cambiado el paradigma del cáncer de mama, logrando seleccionar a la paciente correcta en el momento justo. Los modelos desarrollados y comercializados actualmente (cómo Oncotype, MammaPrint, Prosigna) han mejorado específicamente la terapia objetivo de cáncer de mama HER2 positivo, así como evaluación con dispositivos CDx de puntos determinantes cómo BRCA1, BRCA2, PIK3CA y PD-L1.

Estandarizar la fase diagnóstica

Aproximadamente 37% de las pacientes con cáncer de mama son diagnosticadas en estadios avanzados en Latinoamérica. Esto se debe a los retrasos entre la sospecha inicial y el diagnóstico definitivo, tanto en las zonas rurales cómo las urbanas, por controles de calidad inadecuados y transporte deficiente de los especímenes para biopsia. Son necesarios lineamientos estandarizados y realizables a nivel regional en las fases preanalítica, analítica, y postanalítica, del diagnóstico médico de tumores mamarios.

Las redes para segundas opiniones podrían aumentar la certeza diagnóstica, especialmente en casos difíciles de zonas alejadas. Para optimizar la precisión en cáncer de mama, la telepatología podría facilitar el acceso de muestras a patólogos especializados en mama con entrenamiento formal en menor tiempo. Además, estandarizar los reportes de patología en sistemas informáticos automatizados puede cerrar las brechas de datos existentes en la telepatología actual, casi inexistente en América Latina.

Barreras para la implementación de la medicina de precisión en América Latina

Mientras que la investigación, la cobertura universal y la calidad de atención en cáncer de mama siguen siendo deficientes en Latinoamérica, la medicina de precisión demuestra en otros países que mejora los resultados y la costoefectividad en salud. Las barreras que existen para la introducción de terapias innovadoras y la implementación de los CDx en Latinoamérica, son:

Recomendaciones finales

Para facilitar el control del cáncer de mama, el diagnóstico y el tratamiento deben asociarse para lograr resultados óptimos. A pesar de las dificultades que enfrentan los países de ingresos bajos y medios, adaptarse a la medicina de precisión es posible y podría lograr tratar a la paciente indicada, en el momento correcto, especialmente a través de CDx.

Gobiernos

• Promover la adherencia a guías de práctica clínica en colaboración con sociedades médicas para estandarizar la atención.
• Implementar protocolos nacionales basados en las recomendaciones de la ASCO/CAP para el manejo, transporte y procesamiento de especímenes tumorales.
• Aumentar la disponibilidad de pruebas CDx y medicamentos, y facilitar el diálogo entre los sectores públicos y privados para facilitar su reembolso.

Instituciones de salud

• Crear unidades de mama para proveer el abordaje multidisciplinario adecuado, pero adaptado a entornos de recursos limitados.
• Mejorar la infraestructura a través de la optimización y acreditación de laboratorios y departamentos de patología.
• Educar constantemente al personal involucrado sobre las prácticas adecuadas para el manejo de especímenes.

Sociedades médicas e instituciones académicas

• Crear programas locales de entrenamiento en patología, cirugía oncológica, oncología médica, radiología, enfermería especializada y radio-oncología, así como programas de educación continua, para abordar la escasez de personal capacitado actual.
• Fortalecer la implementación de la telepatología.
• Aumentar la recolección de datos y la investigación clínica.
• Implementar estrategias de detección temprana de alto alcance, que incluyan considerar el inicio de cribado para cáncer de mama a los 40 años de edad.

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