La insuficiencia cardíaca (IC) avanzada es un síndrome clínico que representa la etapa de la enfermedad en la que el tratamiento convencional ya no es efectivo o es insuficiente para controlar los síntomas de los pacientes, cuyas necesidades de atención pueden llegar a ser comparables a las de aquellos con cáncer. Por tanto, la integración de los cuidados paliativos como parte del tratamiento representa una oportunidad para impactar la calidad de vida de estos pacientes y sus cuidadores. ¿Cuáles son los pilares de esta atención?

La IC es una causa importante de morbimortalidad y reducción de la calidad de vida de los pacientes.1 La mejora de la supervivencia de la IC, así como el envejecimiento de la población, han aumentado el número de pacientes que progresan a un estadio avanzado de la enfermedad,1 lo que plantea un desafío para los médicos tratantes.1Lo anterior se debe a que estos pacientes suelen experimentar síntomas graves y una calidad de vida notablemente deteriorada, perciben cambios importantes en sus roles sociales, <a href="https://www.docred.com/videos/vi-docred-conversa-diez-estudios-relevantes-insuficiencia-cardiaca" target="_self">responden menos a la terapia basada en evidencia</a> o no la toleran, y tienen un alto riesgo de hospitalizaciones a corto plazo y muerte.1-3<h3>¿Qué es la IC avanzada?</h3>Por definición, es un síndrome clínico caracterizado por la persistencia de signos y síntomas graves, a pesar de un tratamiento óptimo.1 Representa la etapa de la IC en la que el tratamiento convencional ya no es efectivo o es insuficiente para controlar los síntomas de los pacientes, lo que requiere estrategias también avanzadas:1-3<ul><li>Trasplante de corazón</li><li>Soporte circulatorio mecánico (SCM)</li><li>Inotrópicos intermitentes</li><li>Cuidados del final de vida.</li></ul>La IC refractaria también puede ser un término intercambiable, aunque implica una falta de respuesta al tratamiento y de reversibilidad de la función cardíaca deteriorada, condiciones no necesariamente obligatorias para el diagnóstico de IC avanzada.1 Se pueden emplear varias clasificaciones para definir a los pacientes con IC avanzada:1<ul><li>Clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA): pacientes con síntomas en reposo.</li><li>Etapa D del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA): pacientes con síntomas refractarios a pesar de una terapia médica óptima.</li></ul>Los datos epidemiológicos aún son escasos, aunque se estima que entre 1 y 10% de la población con IC tiene enfermedad avanzada.1 Sin embargo, los resultados siguen siendo malos en pacientes no aptos para SCM a largo plazo o trasplante de corazón,1 que son mayoría, lo que explica la reducción drástica en su supervivencia.1<h4>Rol de la terapia paliativa</h4>Los pacientes con enfermedades como la IC avanzada (que limitan la vida, pero no están relacionadas con el cáncer) tienen una carga sintomática y necesidades de atención comparables a las de los pacientes oncológicos, pero los cuidados paliativos no solo se encuentran poco desarrollados, sino que la probabilidad de acceder a ellos es significativamente menor.2, 3En vista de la creciente prevalencia de la IC avanzada y su mal pronóstico,1 la integración de los cuidados paliativos como parte del tratamiento representa <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-cirugia-bariatrica-tres-beneficios-cardiovasculares" target="_self">una oportunidad para impactar la calidad de vida de estos pacientes</a> y sus cuidadores, al mismo tiempo que se optimiza la prestación de la atención médica.3Sin embargo, estas condiciones son heterogéneas y las necesidades de los pacientes y las familias pueden variar de forma notoria.2 Por tanto, evaluar la calidad de vida es un aspecto clave.1 Varias escalas y cuestionarios pueden ayudar a los médicos tratantes en esta tarea:1<ul><li>Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), que oscila entre 0 y 105 puntos (donde 105 indica una peor calidad de vida)</li><li>Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) y la escala analógica visual EQ 5D, que van de 0 a 100 puntos (donde 100 indica una mejor calidad de vida).</li></ul>Al emplear medidas informadas por los pacientes, hasta una cuarta parte de quienes están hospitalizados con IC puede necesitar de cuidados paliativos.1 Siempre que se trate de pacientes sin cáncer, el enfoque más básico deberá incluir:1, 2<ul><li>manejo de síntomas,</li><li>atención a las expectativas y miedos,</li><li>planificación anticipada de la atención.</li></ul>Recientemente se han reconocido los beneficios de este enfoque cuando se implementa en una fase más temprana de la enfermedad.3<h4>Pilares del cuidado paliativo en IC avanzada</h4>El abordaje predominante de la terapia paliativa ha sido el de un juego de suma cero: los cuidados curativos y paliativos se han considerado (erróneamente) opciones contradictorias.3 En otras palabras, hoy no es apropiado asumir que los cuidados paliativos deben iniciarse solo como último recurso cuando el tratamiento convencional no ayuda a cumplir los objetivos del paciente.3Esperar un evento desencadenante para iniciar la terapia paliativa (bien cuidados paliativos primarios, bien una consulta especializada) perpetúa la falsa dicotomía entre terapia paliativa versus (en lugar de paliativa más) terapia de prolongación de la vida.3 De hecho, existen múltiples oportunidades para integrar los dominios o pilares de la terapia paliativa (figura 1) a lo largo de la trayectoria de la IC.3<figure class="image"><img src="https://res.cloudinary.com/docred/image/upload/t_optimization/v1705535969/Figura_1_Grafico_Pilares_del_cuidado_paliativo_en_insuficiencia_cardiaca_avanzada_5971485366.webp" /></figure>En muchos casos, los cuidados paliativos primarios (manejo básico de los síntomas, identificación de un sustituto para la toma de decisiones, etc.) los brinda un médico de atención primaria, cardiología o insuficiencia cardíaca.2,3 Los especialistas en cuidados paliativos pueden ayudar en el manejo de síntomas intratables y en la toma de decisiones médicas más complejas:1, 3 <ul><li>Objetivos discordantes entre el paciente y su familia</li><li>Expectativas irresolubles/irreales respecto de los tratamientos.</li></ul>Los pacientes con IC avanzada podrían sobreestimar su esperanza de vida.1,2 Es importante realizar una planificación cuidadosa de las terapias avanzadas desde una fase temprana de la enfermedad, o al menos desde antes de recibir dichas terapias,1,2 y <a href="https://www.docred.com/articulos/articulo-medico-agonistas-receptor-glp1-insuficiencia-cardiaca" target="_self">guiar al paciente y a su familia en la toma de decisiones</a>, con información sobre el pronóstico y opciones de tratamiento.1, 2En última instancia, el momento óptimo para integrar los cuidados paliativos (primarios o especializados) al tratamiento de la IC avanzada variará en función de las necesidades del paciente, no de su pronóstico.1, 3<figure class="poll" data-id="964">{ Poll ID: 964}</figure>Comentario editorialLa siguiente era de investigación e implementación de los cuidados paliativos va a desafiar su status quo, de forma y de fondo, para maximizar el impacto en las diferentes enfermedades crónicas. Tres preguntas clave representan las próximas prioridades a la hora de explicar tal impacto: ¿cómo abordar las necesidades que persisten insatisfechas entre los pacientes?, ¿qué modelos de prestación son más eficaces para optimizar los resultados clínicos?, ¿qué tratamientos son más potentes para manejar la carga sintomática?

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Pilares del cuidado paliativo en insuficiencia cardíaca avanzada

Acá le explicamos por qué implementar el cuidado paliativo en insuficiencia cardíaca ayuda a comprender su papel en las enfermedades crónicas no malignas.