Los servicios de cuidado crítico deben luchar a diario con el fenómeno de la muerte. Limitar el esfuerzo terapéutico no consiste en retirar el tratamiento deliberadamente, sino en llegar a un consenso entre paciente, su entorno familiar-social y profesionales, sobre cuál es la oferta en términos de calidad de vida presente y futura al continuar la terapia intensiva. Los médicos deberían recibir formación académica en temas de bioética y economía, para acompañar y balancear el uso razonable de los recursos en los pacientes no recuperables.

Debido a la naturaleza de las lesiones y enfermedades de los pacientes críticos, la muerte es un evento frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Morir se formaliza una vez queda claro que el paciente no se recuperará y cuando las medidas de soporte vital ya no aportan a su recuperación. En las UCI de todo el mundo, se implementa un protocolo de limitación del esfuerzo terapéutico (LET), que consiste en no aplicar terapias farmacológicas o procedimientos más o menos invasivos, considerados (al menos por la comunidad científica) parte del tratamiento adecuado.1 En los últimos dos años, la crisis derivada del COVID-19 ha acaparado los medios de comunicación con cuestiones de bioética relacionadas con la atención de las personas mayores o en situación de final de vida. Sin embargo, este no es un problema nuevo.2 Por décadas ha sido difícil determinar la incidencia de la LET debido a la variabilidad en la definición del concepto, las medidas que se consideran susceptibles de su práctica y los diferentes contextos culturales, éticos y legales alrededor del mundo.1 Actualmente, forma parte de la práctica médica tanto en el tratamiento del cáncer como en la etapa terminal de otras enfermedades (cardíacas, neurológicas, respiratorias o renales), y se ha reportado que en algunos estudios hasta el 90% de las muertes en UCI fueron precedidas por LET.3 Casi siempre, la dignidad y la vida tienen un valor similar y, como antes no había recursos, las decisiones solían basarse en el principio de la dignidad, pero ahora los recursos dan más opciones para sostener la vida.3 Desde el punto de vista económico, los recursos de los sistemas de salud (a menudo limitados) enfrentan un gran desafío ya que se espera que el gasto sanitario mundial aumente de manera considerable en las próximas décadas.2 Si bien la tecnología ha contribuido a modificar las condiciones en las que se produce la muerte de los pacientes en condición crítica e incluso retrasarla, muchas de las intervenciones que tienden a mantener con vida al paciente han sido utilizadas de forma irracional.1 En este contexto, la formación en bioética y economía de la salud podría desempeñar un papel trascendental en las decisiones y actitudes de los profesionales sanitarios frente a los cuidados de final de vida.2 No iniciar o retirar una medida terapéutica a un paciente es una decisión que desafía al equipo de salud frente a múltiples escenarios y desenlaces, y en la que prevalecen tanto los principios éticos como la eficacia de cada acción médica per se.3 Varios estudios muestran que los estudiantes de medicina no se sienten preparados para ayudar a los pacientes a lidiar con la muerte y reportan una falta de comodidad en el cuidado de estos y sus familias.2 Aquí aparecen términos como "limitación" y "obstinación", con frecuencia mal interpretados, que pueden afectar la decisión y que no deben entenderse desde su literalidad.  Más que limitar, el esfuerzo terapéutico debe transformarse en un esfuerzo por prolongar la vida, por generar un desenlace con el menor sufrimiento posible para el paciente. Del mismo modo, la "obstinación" describe un esfuerzo terapéutico como una situación que no se ajusta a los principios básicos de la profesión médica, aunque la intención de ese acto seguramente diste mucho de “querer hacer daño”.3 La LET evita caer en la obstinación terapéutica. La autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la justicia son los principios éticos básicos sobre los que hoy deben basarse las relaciones de todo cuidado. Sin embargo, se ha demostrado que tanto la población general como los profesionales de la salud no cuentan con los conocimientos suficientes sobre este tema.1  En el último siglo se ha implantado un modelo centrado en la autonomía y el derecho a recibir información adecuada, que ha supuesto un empoderamiento del paciente en la toma de decisiones clínicas,1,2 y que también involucra todo un consenso jurídico y terminológico.1 Si las preferencias del paciente no se pueden expresar, entonces el profesional de la salud debe determinar si existe una “declaración de voluntad anticipada”. Si no existe, el equipo médico puede y debe actuar en beneficio del paciente, acordando las medidas con los familiares directos, aunque desafortunadamente las decisiones que toman estos últimos no suelen corresponder con la elección del afectado.1 Existen diferencias entre profesionales, familiares y pacientes en la percepción de la práctica de la LET.1 La calidad de vida del paciente es una de las principales consideraciones. Se podría decir que este concepto depende de su perspectiva y que puede influir en lo que percibe como sus límites. Por ello, la evaluación se realiza mediante escalas validadas, que en ocasiones no son factibles de utilizar en pacientes en estado crítico o con deterioro cognitivo, algo frecuente en el contexto de UCI.1 Es necesario indagar cómo viven las personas la posibilidad de morir, así como tener en cuenta su opinión sobre la donación de órganos, las voluntades anticipadas, la limitación del esfuerzo terapéutico, el rechazo de determinados tratamientos y el lugar donde quieren ser atendidos al final de la vida. En otras palabras, es importante considerar cómo quieren ser tratados en esos momentos finales, qué valores quieren que se les respete, cómo quieren que los profesionales y sus familias se involucren en la toma de decisiones clínicas (cuando ellos ya no sean capaces de tomar decisiones).1  Un estudio realizado en España en 2021 demostró que el 60% de los participantes estaría de acuerdo en limitar el tratamiento en caso de mal pronóstico, sin importar el grado de alteración de su calidad de vida, mientras que solo el 2% había declarado su voluntad anticipada. La religión y el nivel educativo fueron factores determinantes para la elección de los procedimientos al final de la vida.1 Esto está en línea con gran parte de la literatura actual, para la cual uno de los factores fundamentales que guía la toma de decisiones del paciente es su calidad de vida previa y la futura o predecible.1 Se ha demostrado que la estimación del nivel de calidad de vida previa y futura la debe realizar el paciente mismo, con el acompañamiento del médico, quien le brinda un enfoque distinto, pero dirigido al mismo objetivo.  Una comunidad médica que acepte la muerte como parte de la vida y entienda la relevancia de las intervenciones que no pretenden curar sino brindar comodidad, probablemente logre una mejor aceptación de la enfermedad terminal y les evite al paciente y su familia sufrimientos innecesarios inherentes a la extensión de la vida cuando no hay una opción razonable de recuperación.3  Diferentes estudios han resaltado la necesidad de más investigación, en especial sobre la percepción de los profesionales en formación en torno a los cuidados de final de vida, y de ajustar el enfoque sobre el tema en las facultades de medicina. Se ha demostrado que los estudiantes están fuertemente influenciados por factores personales (creencias, experiencias previas con pacientes terminales), por lo que se cree que aumentar la experiencia clínica de los estudiantes con pacientes terminales y fomentar la educación en bioética y en economía de la salud podría desarrollar perfiles de opinión menos subjetivos.2 Comentario editorial El proceso salud-enfermedad siempre ha sido objeto de creencias y prácticas. Desde diferentes puntos de vista (incluido el religioso), se desaconseja el uso de técnicas para prolongar la vida en pacientes que inevitablemente van a morir, y existe un acuerdo sobre el hecho de que el uso excesivo de la tecnología no forma parte de una buena práctica clínica. La transición enfermedad-muerte, cuando el tratamiento ya no oferta ningún beneficio adicional, debe contar con el acompañamiento permanente de profesionales que brinden información en tiempo real y de calidad tanto a la familia como al paciente, cuando su estado lo permite. Esto favorece la toma de decisiones consensuadas y más objetivas. Déjenos saber en los comentarios su experiencia respecto a la limitación del esfuerzo terapéutico.

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Limitación del esfuerzo terapéutico: la perspectiva del médico versus la del paciente

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