Desde principios de la década de los noventa del siglo pasado y hasta hace muy poco los únicos medicamentos que habían demostrado beneficios en la desaceleración de la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) eran los bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Sin embargo, varios ensayos recientes han demostrado los efectos renales de medicamentos como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). ¿Qué otras nuevas alternativas existen?

Las personas con diabetes mellitus (DM) tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV), en comparación con las personas sin diabetes.1 Además, ~ 40% de las personas con DM2 <a href="https://www.docred.com/guias/gpc-kdigo-2023-nefritis-lupica" target="_self">desarrolla ERC, también llamada nefropatía diabética</a>, y el riesgo se incrementa conforme aumenta la duración de la diabetes.1-3La presencia de ERC también incrementa significativamente el riesgo de desarrollar ECV.1 2 Más que la enfermedad renal terminal (ERT), es la ECV la principal causa de muerte en esta población.1, 2 El estado proinflamatorio de la ERC deteriora la función cardiovascular a través de múltiples mecanismos (calcificación valvular, fibrosis miocárdica, entre otros).1Como si lo anterior fuera poco, el diagnóstico de ERC hace que los costos promedio de atención médica aumenten ~ 50% en comparación con los costos de las personas que solo tienen DM.3 Por tanto, es fundamental implementar estrategias preventivas que otorguen beneficios tanto cardiovasculares como renales.1<h4>¿Cómo desacelerar la progresión de la ERC?</h4>En primer lugar, es muy importante definir qué es progresión de la ERC. Esta definición permitirá establecer la eficacia de los tratamientos.1 Por ejemplo, históricamente, las agencias regulatorias en EE. UU. y Europa han considerado que una disminución en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ≥ 40% es un criterio aceptable y altamente predictivo.1Desde principios de los años noventa y durante muchos años, los únicos medicamentos que habían demostrado beneficios en la desaceleración de la progresión de la ERC eran los bloqueadores del SRA:1<ul><li>Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA)</li><li>Bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA).</li></ul>Más recientemente, se ha demostrado que los iSGLT2 en pacientes con DM2 logran reducir, principalmente:1<ul><li>hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (IC) y muerte de origen cardiovascular (~ 22%);</li><li>progresión de la ERC (~ 38%).</li></ul>Por otro lado, y basándose en el concepto empleado por los cardiólogos en IC, ahora por primera vez nefrólogos y endocrinólogos también pueden aplicar el principio de “tres pilares” para diferir, hasta donde sea posible, la disminución de la función renal en personas con DM2.2-4 El principio incluye:2-4<ul><li>iECA o BRA (en dosis máximas toleradas);</li><li>+ inhibidor de SGLT2</li><li>+ antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroideo (finerenona).</li></ul><h4>Entonces ¿cuál es el rol de los AR-GLP-1?</h4>Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR-GLP-1) son un <a href="https://www.docred.com/noticias/noticia-medica-nuevo-agonista-glp1-larga-duracion-diabetes" target="_self">tratamiento eficaz para controlar la glucemia</a> y reducir el peso corporal en personas con DM2, con buen perfil de seguridad y tolerabilidad (los eventos adversos gastrointestinales son los más comunes, aunque son transitorios), incluso en personas con ERC.1, 3Han demostrado beneficios en varios estudios grandes que incluyeron pacientes con DM2, con y sin ERC, y con TFGe baja (~15 mL/min/1.73 m2).1 Como se mencionó, los iSGLT2 se recomiendan como tratamiento de primera línea para pacientes con ERC con una TFGe ≥ 20 mL/min/1.73 m2, solos o en combinación con AR-GLP-1.1, 2Varios ensayos clínicos y evidencia del mundo real sugieren que los AR-GLP-1 podrían desacelerar la progresión de la ERC en personas con DM2 con alto riesgo de ECV, dadas sus propiedades micro y macrovasculares, en especial si la TFG inicial es &lt; 60 mL/min/1.73 m2.1, 3Por ejemplo, en 6 ensayos que reportaron resultados renales se demostró que (en comparación con placebo) los AR-GLP-1 se asociaron con una reducción del 21% en un resultado renal compuesto, lo que se tradujo en un número necesario a tratar de 47 (37–77) durante un promedio de 3 años.1Sin embargo, todavía no se han realizado ensayos específicos de resultados renales en poblaciones con DM2 y ERC,3 por lo que aún hay incertidumbre acerca de si los AR-GLP-1 serán igualmente beneficiosos en resultados renales "más difíciles", como:1<ul><li>disminución de la TFGe;</li><li>progresión a ERT;</li><li>muerte por causas renales.</li></ul>Esto contrasta, por ejemplo, con los iSGLT2, que tienen tres ensayos de resultados renales con la inclusión específica de una población con ERC.1<h3>Ensayo FLOW</h3>FLOW es un ensayo diseñado específicamente para proporcionar evidencia sobre el efecto nefroprotector de la semaglutida en participantes con ERC y DM2.3 Se cree que se completará a finales de 2024 y arrojará luz sobre el impacto de los AR-GLP-1 en esta población.1-3 Así las cosas, <a href="https://www.docred.com/articulos/evidencia-isglt2-enfermedad-renal" target="_self">tal vez para 2025 no sean tres, sino cuatro pilares</a>.2<figure class="poll" data-id="1083">{ Poll ID: 1083}</figure>Comentario editorialEn vista de los prometedores hallazgos preliminares asociados al uso de AR-GLP-1, es una prioridad continuar explorando esta clase de fármacos como pilares de la terapia para mejorar los resultados clínicos (renales y cardiovasculares) en adultos con DM2 y ERC, particularmente aquellos con mayor riesgo cardiovascular. ¿Qué opina usted al respecto?

Medicina Interna

Nefrología

Medicina Familiar

Docred

FLOW: agonistas GLP-1 en la progresión de la enfermedad renal

¿Cuál es el beneficio renal neto de añadir un agonista del receptor de GLP-1 al tratamiento de la diabetes? Ingrese acá y descubra los pilares de la terapia.