Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo cardiovascular, por lo que es frecuente que requieran prescripción de estatinas; sin embargo existe evidencia sobre un aumento en la resistencia a la insulina con el uso de este tipo de medicamentos. Un estudio clínico reciente publicado en Journal of the American Medical Association (JAMA) demostró una asociación significativa en la probabilidad de progresión de la diabetes entre pacientes que recibieron estatinas en comparación con quienes no las recibían.

El uso de estatinas es una estrategia común en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) en la mayoría de guías de práctica clínica, particularmente en pacientes con diabetes mellitus (DM). Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales han encontrado que las estatinas pueden incrementar la resistencia a la insulina, los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y los niveles de glucosa plasmática en ayunas.  Un estudio clínico1 reciente publicado en JAMA Internal Medicine comparó la progresión de la enfermedad en paciente con diabetes luego del inicio de terapia con estatinas versus la progresión de la enfermedad en pacientes no usuarios de estas. La progresión de la DM se definió si existía necesidad de inicio de tratamiento con insulina, cambio en el número de medicamentos hipoglucemiantes, y aparición de hiperglucemia persistente o complicaciones hiperglucemicas agudas. El estudio clínico se realizó bajo un diseño retrospectivo de cohortes pareadas de pacientes mayores de 30 años y usuarios regulares del Sistema de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos entre 2003 y 2015. Los pacientes que iniciaron tratamiento con estatinas durante el periodo del estudio se incluyeron en el brazo de intervención, mientras que el brazo comparador incluyó pacientes en quienes se inició tratamiento con inhibidor de bomba de protones (IBP) o bloqueador de receptores H2 (iH2) y que no se encontraban en tratamiento con estatinas. Se excluyeron pacientes con menos de 60 días de seguimiento ya que los investigadores consideraron improbable la ocurrencia de los desenlaces de interés en un periodo menor a 60 días de exposición a estatinas.  La fecha índice se determinó como aquella en la cual tuvieron la primera prescripción de estatinas o de IBP/iH2. El año previo a la fecha índice se determinó como línea de base y el periodo de seguimiento inició desde la fecha índice hasta la última atención del Sistema de Asuntos de Veteranos, el final del periodo de estudio o muerte del paciente. Los pacientes del grupo control que empezaron a recibir estatinas en el periodo de seguimiento se eliminaron del grupo control y se incluyeron en el grupo estatinas.  El desenlace primario incluyó la necesidad de intensificación del tratamiento de la DM (inicio de insulina o incremento en el numero de hipoglucemiantes usados durante el seguimiento) y el desarrollo de hiperglucemia persistente o complicaciones hiperglucemicas agudas (5 o más mediciones de glucosa sérica mayor a 200 mg/dL y/o diagnóstico de cetoacidosis o DM no controlada durante el seguimiento). Los desenlaces secundarios incluyeron la evaluación individual de los parámetros de progresión de la DM, la diferencia en el número de hipoglucemiantes usados durante el seguimiento, la proporción de pacientes con reducción en el número hipoglucemiantes versus el momento basal y el cambio del promedio de glucosa sérica. Se emparejaron 83.022 individuos para cada brazo (usuarios de estatinas y comparadores) de los 705.774 elegibles. El promedio de edad de los pacientes incluidos fue de 60.1 años y 94.9% eran hombres. Quienes pertenecían al grupo estatinas tenían un promedio de tiempo de prescripción de 5.3 años, siendo 63.4% de las prescripciones simvastatina, 12.4% atorvastatina, 10.5% rosuvastatina y 9.5% pravastatina. Del grupo control, 47.4% de los sujetos utilizaron posteriormente estatinas durante el seguimiento.  Al inicio del estudio clínico, ambos grupos emparejados por puntaje de propensión tenían proporciones similares de pacientes con DM, complicaciones de la diabetes, episodios recurrentes de glucemia alta (≥200 mg/dl), uso de agentes hipoglucemiantes y niveles promedio de glucemia.  Los pacientes del grupo estatinas tuvieron una reducción promedio del colesterol LDL de 25 mg/dL comparado con 0.8 mg/dL en el grupo de no usuarios de estatinas, demostrando que existió adherencia al tratamiento de la dislipidemia.  Los usuarios de estatinas presentaron de forma significativa una mayor probabilidad de progresión de la DM (Odds Ratio OR 1.37; IC95% 1.35-1.4) comparado con los no usuarios, con una mayor frecuencia de cada componente medido sobre progresión de la enfermedad (número de hipoglucemiantes, nuevo inicio de insulina, hiperglucemia persistente y complicaciones hiperglucemicas). <h4>Análisis secundario</h4>La probabilidad de progresión de la DM entre los usuarios de estatinas en la cohorte sana fue más alta que en la cohorte general (OR, 1,56 frente a 1,40). La reducción intensiva del colesterol (uso de estatinas a dosis de alta potencia) se asoció con mayor probabilidad de progresión de la DM entre los usuarios de estatinas. Los autores concluyen que el uso de estatinas se asoció con necesidad de intensificación del tratamiento de la DM, incluido un mayor riesgo de iniciar insulina y el uso de más clases de medicamentos hipoglucemiantes. Este escalonamiento fue necesario debido a un inadecuado control de la DM en el grupo de pacientes que recibieron estatinas, presentándose una asociación dosis-respuesta entre la intensidad de la terapia hipolipemiante y la probabilidad de progresión de la DM.  Se debe tener en cuenta que el riesgo de progresión de la DM asociado con el uso de estatinas puede ser menos deletéreo, al menos a corto e intermedio plazo, que los beneficios cardiovasculares del uso de estas, especialmente cuando se usa para prevención secundaria. Sin embargo, a largo plazo la progresión de la diabetes tiene consecuencias que deben evaluarse individualmente bajo un modelo de riesgo-beneficio.

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Estatinas en el Control de la Diabetes

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