La perforación intestinal baja es una patología de alta mortalidad que supone un reto al no cursar con signos y síntomas patognomónicos. Los retrasos en su diagnóstico suponen un aumento en la mortalidad, por lo que se presenta un estudio que analiza los posibles factores asociados al error diagnóstico en esta patología. 

La perforación gastrointestinal baja es una condición poco frecuente, pero altamente letal, que permite el paso de numerosas bacterias a la cavidad abdominal, lo cual provoca la muerte hasta en el 30% de los casos. El diagnóstico inicial es complejo y puede confundirse con otras condiciones que cursan también con clínica de abdomen agudo, por lo que la atención puede demorarse y contribuir a su alta letalidad1.  La tomografía axial computarizada de abdomen se ha propuesto como la ayuda de elección en el diagnóstico de esta patología, pues permite evaluar discontinuidades de la pared intestinal, presencia de aire extraluminar o filtraciones de medio de contraste oral que podrían sugerir perforación intestinal2.   Por lo anterior, se propuso un estudio en el que se determinó la frecuencia de error diagnóstico asociado a esta condición y posibles factores relacionados1.<h3>Métodos </h3>Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en nueve instituciones de Japón entre enero del 2015 y diciembre del 2019, en el que se revisaron numerosas historias clínicas para identificar posibles casos de perforación intestinal. Se incluyeron casos de síntomas compatibles con perforación intestinal baja y con reportes de tomografía que indicaron perforación intestinal. También se tuvieron en cuenta los casos confirmados mediante cirugía o procedimientos endoscópicos. Se excluyeron los eventos de apéndice perforado, diverticulitis o de perforación del tracto intestinal superior. También aquellos de perforaciones posoperatorias o posendoscópicas; perforaciones traumáticas, secundarias a isquemia mesentérica o las que se presentaron en menores de 15 años1.  Se tomaron los datos demográficos de los pacientes, sus comorbilidades, factores que pudieron contribuir a la perforación intestinal, si el caso se trató o no en un hospital universitario y la disponibilidad de reportes radiológicos urgentes.  De la patología se describió la especialidad de quien realizó el diagnóstico, el lugar del tracto gastrointestinal donde ocurrió la perforación o si se asoció a cuerpo extraño o no. Los casos se clasificaron en tres categorías principales: incidentes cuasiaccidentales, sin culpa y por retraso en el diagnóstico1.  Dentro de los incidentes cuasiaccidentales se tuvieron en cuenta los pacientes con diagnóstico inicial incorrecto sin acceso a imágenes diagnósticas, pero que fueron remitidos inmediatamente a una institución de mayor nivel de complejidad que permitió un diagnóstico correcto dentro de un tiempo prudencial.  Los incidentes sin culpa incluyeron casos donde no hubo evidencia de perforación intestinal en la tomografía inicial, pero que finalmente fueron diagnosticados con esta patología. Finalmente, los incidentes por retraso comprendieron los pacientes en los que no se hizo un diagnóstico correcto en un tiempo prudente1.<h3>Resultados </h3>Se identificaron 439 casos de perforación intestinal baja en los 9 centros hospitalarios incluidos en el estudio. Del total, 46.5% fueron mujeres con edad promedio de 72.21 años, 230 fueron diagnosticados mediante cirugía, 205 con tomografía, 2 por medio de endoscopia, y 2 con medio de contraste.  En cuanto a la clasificación por incidentes, 31.4% fueron casos con retraso en el diagnóstico, 7.7% cuasiaccidentales y 3.9% no culposos.  Se encontraron diferencias significativas entre estos grupos como, por ejemplo, la presencia de fiebre, ausencia de dolor a la palpación abdominal, los niveles de proteína C reativa, si la consulta se dio durante el turno nocturno, si el caso se atendió en un hospital universitario, entre otras1.  Al analizar los casos con retraso en el diagnóstico se encontraron factores relacionados como la edad del paciente. En personas mayores a 65 años, la posibilidad de error diagnóstico fue más alta. También la falta de disponibilidad de reportes radiológicos urgentes, y la ausencia de fiebre y de dolor a la palpación abdominal fueron factores asociados al retraso. Las impresiones diagnósticas iniciales en estos pacientes fueron cuadros de gastroenteritis, obstrucción intestinal, constipación, diverticulitis, apendicitis y cuadros de etiología viral como la influenza1.   <h3>Discusión </h3>Debido a la historia natural de la enfermedad, la perforación intestinal baja requiere de un diagnóstico temprano para evitar la muerte. Dado que se produce una peritonitis difusa, la posibilidad de desarrollar choque séptico con falla orgánica múltiple subsiguiente es muy alta, resultando en una mortalidad que oscila entre el 30% y el 50%. El diagnóstico supone un reto para el clínico, puesto que no cursa con sintomatología específica y puede ser confundida fácilmente con otras etiologías de abdomen agudo. Estudios previos han reportado que solo en el 10% de los casos se logra un diagnóstico previo a la cirugía1.  En el presente estudio, el 31% de los casos analizados presentó un retraso en el diagnóstico, que en realidad es bajo comparado con la literatura descrita, lo que podría explicarse por el fácil acceso a la tomografía axial computarizada en los centros hospitalarios estudiados1.  En cuanto al análisis de factores relacionados con el error diagnóstico, se encontró que el ser adulto mayor y además tener antecedente de constipación crónica son variables que confunden la impresión diagnóstica inicial y, por ende, producen retrasos en el diagnóstico definitivo. Tras estos hallazgos se sugiere que siempre, en todo adulto mayor con dolor abdominal agudo con signos de irritación peritoneal y antecedente de constipación, se considere la perforación intestinal dentro de las principales etiologías.  Otros factores analizados y que no tuvieron relación con el retraso en el diagnóstico fueron el uso de analgésicos, inmunosupresores, antipsicóticos, presencia de comorbilidad psiquiátrica y antecedente de diabetes mellitus1,2. Para el caso de los inmunosupresores, estudios previos han reportado fuertes asociaciones entre el uso de anticuerpos monoclonales como el tocilizumab y el riesgo de perforación intestinal2.  Dentro de la regresión logística multivariada se encontró que cuando el examen físico lo realizaba algún especialista distinto al médico general, se producía un retraso en el diagnóstico, lo que implica que a mayor exposición a pacientes con dolor abdominal, mayor pericia clínica para el diagnóstico.  Por su parte, la presencia de fiebre también confundió el diagnóstico inicial, por orientarlo más hacia una causa infecciosa y buscar otro tipo de etiologías como apendicitis aguda, diverticulitis o pancreatitis. En este sentido, se sugiere que en el contexto de todo paciente con dolor abdominal agudo y fiebre, con o sin ausencia de signos de irritación peritoneal, el paso a seguir sea realizar estudios imagenológicos antes de iniciar terapia antimicrobiana, con el fin de no retrasar el diagnóstico1.  Las causas de perforación intestinal baja no fueron consideradas en este estudio por lo que otros factores de confusión asociados no pudieron ser descritos1. Si bien la mayoría de casos fueron diagnosticados mediante tomografía, el 10% pasaron por alto al radiólogo, lo que sugiere que el reporte de radiología en sí mismo no puede ser usado para determinar la pertinencia de tratamiento quirúrgico en estos pacientes1.<h3>Comentario editorial </h3>El abdomen agudo es en sí mismo un reto diagnóstico, puesto que muchas etiologías pueden explicarlo, con signos y síntomas comunes que solo cambian en situaciones muy específicas. Reconocer la perforación intestinal baja dentro del diagnóstico diferencial inicial de todo paciente con dolor abdominal exquisito es de suma importancia para evitar retrasos en el diagnóstico y, por ende, disminución de la mortalidad. <figure class="poll" data-id="362">{ Poll ID: 362}</figure>

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Error diagnóstico en la perforación intestinal, ¿por qué es tan frecuente? 

El diagnóstico temprano en la perforación intestinal baja puede reducir notablemente la mortalidad.