Los estándares de tratamiento en psiquiatría tradicionalmente están orientados a la polifarmacia, pues los pacientes no son tratados con un solo medicamento, sino que reciben combinaciones de antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, ansiolíticos, hipnóticos, antihistamínicos, entre otros. Aunque parte de la evidencia sigue favoreciendo el uso de la polifarmacia, se recomienda siempre partir del análisis de las características individuales de cada paciente, su diagnóstico, su tratamiento previo, y considerar otras alternativas terapéuticas como la psicoterapia.

En las últimas décadas, problemas de salud mental como los trastornos psicosomáticos, la ansiedad social y los trastornos depresivos y esquizofrénicos han aumentado significativamente. Esto ha contribuido a incrementar la carga de enfermedad y la reducción subsecuente de la calidad de vida a nivel mundial.1 La terapia farmacológica disponible para su tratamiento no es del todo efectiva como opción curativa. Por ejemplo, los antidepresivos y antipsicóticos, que difieren mucho en su farmacocinética y farmacodinamia, muestran prácticamente la misma eficacia, por lo que no es posible predecir de forma fiable si un paciente responderá o no a un tratamiento en particular o experimentará ciertos efectos adversos. Además, es poco probable que su situación pueda solucionarse en un futuro cercano.1 En la actualidad, estos estándares de tratamiento en psiquiatría están orientados a la polifarmacia prácticamente por defecto. Los pacientes no son tratados con un solo medicamento, sino que reciben combinaciones de antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, ansiolíticos, hipnóticos, antihistamínicos y anticolinérgicos, además de tratamiento sintomático específico en algunos casos.1 Un dato crítico es que la aceptación y proliferación de la polifarmacia es inversamente proporcional al porcentaje de pacientes que responden al tratamiento.1 Pese al potencial beneficio de los psicofármacos, los pacientes experimentan efectos adversos significativos, los cuales parecen haberse vuelto más frecuentes y graves ahora que la polifarmacia se ha convertido en una epidemia. Esto representa un riesgo particular para los pacientes geriátricos.1, 2 Las consecuencias perjudiciales de los psicofármacos superan con creces su utilidad clínica, por lo que han sido catalogados como medicamentos potencialmente inapropiados (PIM, por sus siglas en inglés).1,2 En este sentido, desde hace algunos años se ha venido actualizando la prescripción de psicofármacos según criterios como los Beers 2019 y los de la herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas para personas mayores (STOPP, por sus siglas en inglés) 2015.2 Diferentes interacciones entre medicamentos psiquiátricos y no psiquiátricos pueden, por ejemplo, representar un alto riesgo de arritmias potencialmente letales mediante la prolongación del intervalo QT en los pacientes de edad avanzada. En una investigación llevada a cabo en Colombia en 2016 con 525.498 pacientes geriátricos, se evidenció que al 10.6% de los participantes se le prescribió más de un fármaco que confería riesgo de desarrollar “torcida de puntas” (torsades de pointes).2 Algunas guías recomiendan la monoterapia con antipsicóticos de segunda generación y contraindican la formulación concomitante (antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo e hipnóticos). Un estudio japonés realizado en 2020 encontró que el 43% de los pacientes recibía polifarmacia antipsicótica y que esa cifra incluso era inferior a la reportada en la literatura local.3 Un estudio observacional publicado ese mismo año por la Universidad de Zúrich, el cual se proponía ponderar las ventajas y desventajas de la polifarmacia en psiquiatría, encontró que este era el régimen de tratamiento de elección, mientras que la monoterapia y la psicoterapia sin fármacos suplementarios no se consideraban como alternativas.1  Se debe entender que el uso de múltiples medicamentos solo en algunos casos es la alternativa terapéutica correcta e incluso necesaria. En pacientes con depresión, por ejemplo, no hay datos fiables en la literatura que comparen la monoterapia con la polifarmacia en términos de eficacia y efectos adversos, y en el caso de la esquizofrenia, varios autores señalan que “la polifarmacia puede funcionar en algunos casos clínicamente difíciles y debería ser la excepción y no la regla”.1 En consecuencia, los participantes de este estudio recibieron en promedio 4.50 ± 2.68 medicamentos, consistentes en 3.30 ± 1.84 psicotrópicos, más 0.79 ± 1.13 medicamentos para mitigar efectos adversos, más 0.41 ± 0.89 otros medicamentos.1 Los mismos autores sugieren que las recomendaciones suelen interpretarse de forma sesgada en favor de la polifarmacia. Un total de 118 pacientes con depresión (52.2%) recibieron entre uno y tres antipsicóticos, además de uno o más antidepresivos. De estos pacientes, 88 (74.6%) no tenían síntomas psicóticos mientras que 14 (6.2%) no recibieron antipsicóticos, pese a tener los síntomas. Asimismo, entre los pacientes con esquizofrenia, el 75.5% recibió dos o más antipsicóticos y el 46.8%, uno o más antidepresivos.  En este estudio se identificó también que el “psiquiatra tratante” resultó ser el principal factor determinante en la elección del tratamiento, seguido del sexo, la edad y el diagnóstico, en proporciones mucho menores.1 La atención de la salud mental en la actualidad resulta compleja. En la literatura más reciente a menudo no se reconoce una única estrategia racional (entre la diversidad de regímenes de polifarmacia) que sea ampliamente aceptada por médicos generales y psiquiatras.1 La comparación directa revela una incidencia dos a tres veces mayor de reacciones adversas graves en la polifarmacia que en la monoterapia. En la polifarmacia, tales reacciones no solo tienden a ser más graves que en la monoterapia, sino que además son desencadenadas por prácticamente todas las combinaciones de medicamentos, según la vulnerabilidad de cada paciente.1 Tanto el aumento significativo de efectos adversos graves como el hecho de que no se traduzca en una mejor respuesta clínica, hablan claramente en contra del uso de la polifarmacia de forma sistemática1. Dado que en un futuro cercano no habrá un tratamiento causal, los autores consideran que es hora de que la psiquiatría reflexione acerca de sus estrategias de tratamiento. Parece existir una obsesión por la psicofarmacología y se presta muy poca atención a otras alternativas, sobre todo en casos leves, en los cuales la psicoterapia sin un tratamiento farmacológico concurrente y el ejercicio físico regular son una buena opción.1 Se recomienda recurrir a repositorios y algoritmos en línea basados en evidencia sobre medicamentos como AzCERT/CredibleMeds Drug Lists, Medscape Drug Interactions Checker, Epocrates Online Interaction Check y Drug Interactions Checker. Estas herramientas podrían ser de gran utilidad para los profesionales de la salud al momento de seleccionar medicamentos en el tratamiento de pacientes psiquiátricos.2 Comentario editorial A diferencia de lo observado en la práctica clínica tradicional, la monoterapia y la psicoterapia sin tratamiento farmacológico no están obsoletas. La evidencia empírica habla en contra de iniciar cualquier intervención terapéutica en psiquiatría basada en la polifarmacia. Esta es una invitación a individualizar el tratamiento de cada paciente con patología psiquiátrica y a testear factores de riesgo, así como pros y contras, antes de considerar un tratamiento farmacológico combinado. Déjenos saber su opinión en los comentarios.

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